經濟學背景的森田醫師不僅發表量化研究，也加入自己參與的觀察筆記，透過虛構的森田課堂，以師生對話方式，出版這本適合大眾閱讀的書《崩壞的奇蹟：夕張市民教我們的一堂課》。很多人誤以為， 夕張醫療費用減少是因為「醫院倒閉」，然而，夕張市總人口雖然下降，但是65歲以上卻沒有明顯下降，75歲以上人口仍不斷增加。如果不是長輩觀念改變， 選擇「盡人事， 知天命」， 堅持在宅終老，即使醫院倒閉，長輩還是會被遷徙到子女居住的城市，接受維生醫療到臨終那一刻。森田進一步分析，重症病患並未減少，諸如洗腎的高齡人數也並沒有改變。那麼反轉的核心因素是什麼？ 森田認為是人們對臨終觀念的改變。夕張之所以能出現奇蹟源自有三根支柱： （一）充實的在宅醫療和照顧；（二）居民對臨終觀念的改變；（三）鄰里之間互助的網絡。
在宅醫療更環保、永續？
全世界的衛生專家都認為， 最好健康照護體系， 是以基層診所作為主要醫療照護者， 醫院作為支援角色。英國作家約翰‧ 塔卡拉（John Thackara）曾提出健康照護體系不能自外於能源缺乏的現實。對於能源危機無視，將影響我們對「醫療提供」的判斷。根據英國研究，路上的交通流量有百分之五和健康有關。舉凡上醫院、藥局、救護車，醫藥物資運送都是，在宅醫療當然也是。
在宅醫療為什麼「環保」呢？ 在台灣，我所接觸的呼吸器依賴病人，為了到醫學中心看一次門診，需要預約救護車，光是往返花費有時高達10000元，包括家人要向公司請假以便陪同。行動越是不方便，居住地越偏遠，為了就醫所付出的交通成本越高，此外，陪同者的時間成本也該一併考慮。假使為了節省支出，沒有例行就醫，小問題養成大問題，最後住院還是健保買單，全民損失更大。想像在宅醫療是一部「行動醫院巴士」，一天拜訪八位個案，就減少八位家屬請假、帶家人通勤就醫往返時間和交通成本， 同時， 確保不會因為就醫不便，自我放棄接受診療的機會。
確實，在宅醫療對醫療提供單位來說，成本是相對高的，但是對社會整體來說，卻是低成本的。在宅醫療減少社會的時間成本和交通成本， 從約翰‧ 塔卡拉觀點而言， 在宅醫療也減少能源的消耗。因此，在能源珍貴時代，發展在宅醫療對永續社會（sustainable society） 是有意義的。
回過頭來以日本為例，厚生勞動省調查，日本國民有六成的人希望最後在家臨終。對民眾來說， 在宅醫療滿足人的欲望。對政府來說，最後在家臨終的人越多，無效醫療越少。對醫師團體來說，在超高齡社會中，在宅醫療符合醫界對「家庭醫師」角色的期待。同時， 日本政府在龐大的財政壓力下，2025年前要將原本134萬7000張病床減少到115萬張左右，在宅醫療將扮演承接約30萬的病人，出院後連續性照護的角色。
很少有一種醫療政策， 同時滿足政府、民眾和專業團體的期待的。在宅醫療是超高齡社會能源珍貴時代中誕生的「第三種醫療」， 而且更環保、更永續，是我們努力的目標。
作者簡介｜余尚儒
台灣在宅醫療研究會召集人，現為「全台灣最小、沒有圍牆的大醫院」台東聖母醫院居家醫療主治醫師。
曾任─嘉義市社區醫療發展協會理事長、臉書「PM2. 5 自救會」發起人、嘉義基督教醫院家庭醫學科主治醫師、六福診所主治醫師，以及台灣公共衛生促進協會理事、台灣健康人權行動協會理事。
長期關注台灣環境正義、糧食安全、在宅醫療等議題，深耕地方。結合跨專業，持續推動理想中有溫度的照顧模式，相信這是台灣邁入超高齡社會非走不可的路，並積極在報章媒體分享研究與實踐心得，期盼台灣早日建構完善的在宅醫療照顧體制。
本文經授權轉載自天下文化《在宅醫療 從cure到care：偏鄉醫師余尚儒的翻轉病房提案》
責任編輯/鐘敏瑜
