產科醫師多數會選擇住在醫院附近，這樣隨時要接生的交通壓力比較小一點，尤其如果半夜從床上跳起來，半睡半醒出門，開遠途實在危險。只是如此一來，我的生活圈最後就只剩醫院和住家附近了。
卸下總醫師工作，交班給Y學妹之後，除了輪值值班和帶領學弟妹執行手術之外，一有時間我就躲在家裡，把婦科聖經Berek and Novak's Gynecology 和產科聖經Williams Gynecology 當成枕頭一樣爬，準備即將來臨的專科醫師考試。不過其實即使沒有值班，醫院一有需要，我還是隨call 隨到。
「學姊，外院診所要送一個PPH（產後大出血）來，你可以來幫忙嗎？」掛掉電話，我立刻換上衣服衝往醫院。
由常合作的診所學姊Z那邊轉診來的病人，第六胎，剖腹產後大出血，在診所已經緊急切除子宮，但因出血嚴重，轉到醫院來接受輸血及後續治療。我陪新任的總醫師學妹在急診室門口等救護車，學妹迅速給我病人基本資訊。通常診所轉送病人來之前，會先電話聯繫，讓我們做準備。
第六胎！？
「病人在診所因為前胎剖腹產，接受剖腹生產手術，產後因子宮收縮不良，緊急進行子宮切除手術。手術後生命徵象依然不穩，轉診醫學中心。」下車的隨車護理師F，是我以前就認識的，打了個招呼之後遞給我轉診單，苦笑一下。在產科工作，就是要隨時準備遇到這樣的事情。
二十六歲女性，第一胎剖腹生產，之後一年一胎，這次是第六次剖腹產。經產婦有時候子宮的肌肉在分娩之後會無法收縮，無法壓縮住子宮內膜根部的血管，而懷孕足月時子宮的血液供應比平常時候多了一點五倍，因此出血會非常快速且大量。病人顯得蒼白，心跳很快，血壓不穩，身上已經有兩條點滴輸液管線，一邊是藥品和生理食鹽水，一邊是已經輸了半袋的血液。但是以心跳和血壓來看，她應該還在出血。急診室立刻啟動常規檢查、置入內頸靜脈導管、放置尿管等程序，整個護理師和醫師團隊一起迅速建置。我請Y學妹把超音波推過來，雖然剛剛手術過的腹腔內狀況與平常不同，但是超音波影像多少可以供作參考。腹腔內有很多雜亂的影像，有不少應該是液體。
「應該內部還在出血，有內出血和血塊。」我請學妹轉述給電話那頭的主治醫師G。
病人的心跳還是很快，這代表身體持續有液體在流失，病人開始出現瀰漫性血管內凝血的徵象，床單上開始有血液無法凝固。實習醫師幫忙到血庫領血。一側管線是全血，幫病人補充血紅素、血小板和血漿；另一側管線緊急補充血小板，輸液是一小包一小包的淡黃色液體。
Y學妹快速接上點滴管線，一邊用手幫忙加壓加速輸液灌注，一邊數算灌多少進去。
我的產科老師L主任有句箴言：「就算灌到肺水腫，再用利尿劑脫水，也比灌流不足缺血性休克好。」外科系的想法，總是跟斤斤計較多少水分進病人身體的內科不同啊。
「開刀房嗎？我這邊急診，有一個PPH要送上去re-lapa（Re-laparotomy，二度開腹手術）。」再開一次刀是必要的了，肚子裡一定還在出血。這病人術後需入加護病房觀察，我再打進外科加護病房訂了一床。
病人畢竟年輕，這種時候神智竟然還清楚。長長的黑色直髮，鵝蛋臉，因為失血顯得非常蒼白，身材修長纖細，是個美麗的產婦。
「你可能還在出血，我們要再開一次刀幫你止血，準備好了我們就進開刀房，你不要緊張，上麻藥睡一下，沒事的。」我彎腰靠到她耳邊說。她蒼白而虛弱，微微點了頭。
開刀房很快空出一間，通知急診帶病人上去。「開刀房送喔！」接到電話的護理師大喊。
我和Y學妹、實習醫師，陪同轉院的診所護理師F、三位急診護理師，帶著病歷，把氧氣鋼瓶扛上病床，順好她雙臂的點滴管線、頸上的監測管線、尿袋，推著生命徵象監測器，一路衝進電梯，準備上開刀房。
「家屬呢？」電梯裡只有病人和工作人員。
「我去找！」診所護理師
F在電梯門關上之前衝出電梯，「我會帶家屬上去開刀房，你們先上去！」
人來人往、吵吵鬧鬧的急診與產房，被開刀房的隔離門擋在外面。這裡頭是因應感染控制，偏冷的空調、隨時清潔消毒得乾乾淨淨的走廊，不管多忙碌，也只有護理師推著待用或待清洗的器械發出金屬碰撞的聲音，伴著手術室鞋在為了減少揚塵與細菌而貼有黏性的地面鋪道上，一步一步發出的啪啾聲。
換好手術室衣褲，到開刀房護理站一探，家屬到了。跟年輕漂亮的病人很相稱的，是個年輕帥氣的男人，略長的頭髮，簡單的牛仔褲。這是六個小孩的爸爸啊？
「先生，她可能還在內出血，我們要進行剖腹探查，請你簽同意書。」我把手術同意書和筆拿到他面前。
「我不是她老公。」這個年輕男人說。
啊？
「我是她朋友。」他補充。
「她有生命危險，必須再進行一次手術，你知道怎麼通知她的家人嗎？」我只能再耐著性子問。
「她家人都不在台中欸，我要問問看。」他一點焦急的態度都沒有。
這下怎麼辦才好？我請Y學妹去問主治醫師G。
其實病人緊急情況下，並不一定要家屬簽同意書，只是我們的醫學訓練過程沒有學法律，之前老師說過要「家屬簽名」，我們就會使命必達地去找到家屬簽名，一直到我自己當主治醫師，仔細去看過相關法律規定，才發現多數時候醫療人員是不懂法律的，也因此通常會採取最保守的做法：有老公，就找老公；沒有老公，就找父母；沒老公有小孩，就找成年兒子。現在想想，滿守舊八股的。
主治醫師G回話，緊急情況，管他什麼朋友老公的，簽了再說。那男人不太願意。我又急又怒，「你陪她來的，現在沒有任何家屬可以幫忙，你不簽，要放著她不管嗎？」隱約知道他是剛剛剖腹產新生兒的父親，我很疑惑，難道他對這個「幫」他生孩子的女孩，一點關心都沒有嗎？他悻悻然地簽了手術同意書。「麻煩通知她家屬來。」我拋下這句話，轉頭快速跑進手術室，準備刷手消毒上刀。
通常總醫師在手術時是主刀醫師，主治醫師站在第一助手側，不過像這種轉診緊急刀，還會有科主任和其他支援主治醫師，此時總醫師只能站到第二或第三助手的位置。我們逐步劃開幾小時前才縫好的手術傷口，打開腹膜，果然湧出大量鮮血和血塊。
這樣的手術輪不到實習醫師上來，剛卸任總醫師的我和Y學妹改負責平常實習醫師所做的體液抽吸、擦拭血液的工作。之前幫她開刀的診所醫師都是我的學姊和學長，一樣的訓練體系，手術的程序和做法也師出同門，容易分辨手術的幾個眉角。把腹腔和骨盆中的血液和血塊清除之後，再以溫過的生理食鹽水清洗骨盆，慢慢找到了幾個子宮切除傷口的出血點。主任和主治醫師逐步確定、重新縫合穩固傷口，這時候我們才有餘裕去感覺別的東西，譬如聽見從麻醉監測機器傳出來的，病人逐漸和緩下來的心跳。
「應該可以了，好，縫肚子。」Ｌ主任滿頭大汗，胖子果然怕熱。其實開刀房為了減少細菌孳生，有一定的溫度和濕度控制，通常溫度很低，但老實說，穿上隔離衣之後，加上頭頂的無影燈，再遇上手術的壓力，我自己也常常開得滿頭大汗。
縫肚子是手術檯上資淺者的工作，L主任和主治醫師G離開手術檯，出去跟家屬解釋病情，我帶著Y學妹在手術檯上慢慢把腹膜、腹壁、肌肉和皮下組織等一層一層縫合。腦中浮現一個念頭，「要不要放個引流管？」想想Ｌ主任和主治醫師G都縫合過沒問題，就不要多在病人肚子上打一個洞了吧。
年輕真的是本錢。這樣產後大出血，還連開兩次刀，病人除了血壓比較不穩、心跳飆快之外，呼吸和血液氧氣濃度都一直沒問題。後來擔任產科醫師十多年，我真的覺得「生小孩趁年輕」非常重要，但不要解讀成「不年輕就不適合生小孩」，只要還有排卵、還能懷孕，做好身體、心理和經濟準備，都可以生小孩。只是年輕產婦的復原真的較快，身體耐受度也高，自然產後第二天趴趴走都沒問題，即使產後出血量大一些，只要處置得宜，很快就恢復。
病人手術結束，送回加護病房。我和學妹其實已經超過下班時間，但是這個病人情況特殊，照顧的醫師就沒有在分上下班的。病人的心跳雖然比在急診室時相對和緩許多，但還是逼近每分鐘一百下。一般來說，當病人出血得到控制，又有足夠的輸液灌注，通常血壓會趨於穩定，心跳也會慢慢回到正常值，因此若要判別是否還在緊急出血，比起血壓，心跳是否飆快是更敏銳的指標。
手術過程已經把出血點止住，我確認了一下，過去的一個半小時，已經灌注了一千多c.c. 了，對照手術過程中清出來的八百c.c. 血塊，應該還算平衡。心跳仍快，而且沒有太迅速回穩，嗯，需要再觀察看看。我一邊在加護病房護理站點電子醫囑，一邊寫術後記錄。病床旁傳來一陣騷動。
「欸你不要亂動！」傳來護理師的聲音。我轉頭一看，剛剛手術完的病人不但醒過來了，還坐起來，試圖下床。通常大出血開完二次刀，即使沒有插上呼吸器打上鎮靜藥物，醒過來之後也常常虛弱到沒有力氣。想不到她不但醒來，體力還好過於神智，竟然就坐了起來。這一折騰，心跳大飆升，監測機器警鈴大響。幸好身上輸血和給藥品的管線都沒扯下來。「你不要亂動！你剛開完刀！這樣傷口會裂掉喔！」護理師和學妹在她旁邊說明她的病況，要她安靜躺好，她似懂非懂，又坐直起來，再下去我怕傷口要裂了，趕忙給一些低劑量的鎮靜藥物，讓她睡下。
忙了幾個小時下來，我真的累了，體力還好，精神上的壓力卻緊繃了好幾個小時，需要休息一下。我離開加護病房，回到開刀房更衣室換下手術室的青蛙裝，套上醫師袍，晃到樓下的便利商店買一瓶蠻牛，外加一條軟糖。軟糖是我在住院醫師時期的心頭好，其實就圖那個糖分補充腦內啡，而且咀嚼的動作很是舒壓。當住院醫師之後，提神飲料成了必備的飲品，要說真的有效，或許心理依賴也是一個因素，總之喝慣了，上刀前或者值班到天亮時就去拎一罐。有時提神飲料喝了還覺得累，就再加上雞精。其實不要以為醫師養生，醫師吃得比誰都隨便；醫師總叫人少喝刺激性的飲品，但是醫師喝咖啡喝得比誰都兇；醫師說不要喝酒，但外科系醫師聚餐時啤酒都是整箱整箱喝的；醫師說不要熬夜，醫師卻睡得比誰都少；醫師說要細嚼慢嚥，但下刀後在中午教學會議時，便當大約十分鐘之內吃光。所以從實習醫師開始，一直到總醫師時期，我胖了近十公斤（掩面）。
回到值班室，邊吃點心邊跟Y學妹聊天，「她才二十六歲，第六胎欸！」我們這些已經超過二十六歲連婚都還沒結的，十分瞠目結舌。感嘆完，開始討論她的醫療處置，輸血是否適當、如果在醫院遇到這樣問題如何處理等等。
一個半小時後，看看也已經午夜了，決定再去加護病房巡一次，方能安心回家睡覺。
病人因為剛剛的躁動，給了鎮靜藥品，已經沉睡。原本以為是躁動之後的心跳飆升，再看一下監測器銀幕，咦？心跳還是快的，一直在每分鐘一百下上下。血壓還是偏低，呼吸略快。確認一下，原先跟血庫叫的六袋全血已經輸了四袋，十二袋血小板和六袋血漿都已經輸完了，算算進去她身體裡的液體已經三千c.c. 了，再算算小便量，雖然每小時有小便排出，但是算起來進去得多，出來得少。再開了抽血醫囑，確認是否貧血狀況有所矯治，再決定是否需要補給利尿劑脫一點水分出來吧。二十分鐘後，抽血報告回來，血紅素還是偏低。比對輸了四袋全血前的指數，再計算應有的血紅素數值……不對！補進去的紅血球沒有反映在後來的抽血數字上！難道還有出血？我再從頭確認她從急診、刀房到加護病房的各項指標，比對灌注進身體和排出身體的各種液體數量，覺得事情不太樂觀。
已經是凌晨一點了，我要不要通知開刀的主治醫師G呢？如果再開一次刀，結果肚子裡乾乾淨淨什麼都沒有，那怎麼辦？可是所有數據顯示起來，她很可能還是持續在內出血。大概是她那個突然坐起來的大動作拉扯了傷口？明明手術結束關上肚子時，肚子裡面是乾淨的啊。真該在縫合時，堅持置入腹腔內引流管的……「是否敢質疑自己的老師」，是師徒制訓練文化的醫界中重要的思維。手術是老師前輩開的，如果你認為還有內出血，不就是質疑自己的老師在手術過程做得不夠好？其實，站在學習的角度，或者一同承擔照護責任的角度，都應該隨時提出自己的想法跟老師討論。畢竟人不是神，即使是再資深的前輩，也有考慮不夠周全的時候，也有判斷失準的時候，甚至，只不過是前輩累了，沒有考慮到必要的細節。
我再把所有檢查數據審視了一次，也推來超音波，檢查病人腹腔內狀況。連開二次刀，腹腔內會有平常沒有的空氣，這些非常干擾超音波的影像判讀。但是靜下心來仔細看，我輕輕搖晃病人的腹部，超音波銀幕上看見液體狀的影像在腹腔中晃動—肚子裡還有不少血。
「老師嗎？我是靜儀，我在加護病房。晚上開刀那個PPH，好像還在內出血。你要不要來看一下？」我需要資深的前輩協助。
「你覺得有的話，就把病人送進開刀房，我到開刀房等你。」G醫師很平靜地說，「你判斷呢？」
「我判斷有。」深吸一口氣，我給他我的診斷。
「好，送刀。我隨後過來。」G醫師簡短地回答。
一邊看著病人心跳緩緩地爬升到每分鐘一百一十下，我一邊擔心等一下打開肚子是錯誤判斷，害病人白挨一刀，害老師半夜跑來醫院，然而所有眼前的數字都顯示：病人狀況不對。
「送開刀房，我們還要re-lapa。」我跟加護病房負責護理師說。隨即打電話給開刀房，聯絡送刀事宜。加護病房的護理師其實也覺得病況不穩，我的決定似乎讓她們鬆了一口氣，她們很快準備起來。加護病房依照資料裡留下的電話，找來睡眼惺忪的「朋友」。「她需要再開一次刀。」我簡單說明。這次他沒多說什麼，很快地簽下同意書。
我的判斷沒錯，可能因為她的劇烈動作拉扯，縫合的陰道上段傷口有二處持續出血。
G醫師和我，帶著睡眼惺忪的實習醫師，快速地打開腹部，清除血塊和腹內出血，找到出血點，縫合。再次用生理食鹽水清洗過，確認沒有其他出血點。「我們放個引流管吧。」這次我出聲建議。
「好。」G醫師支持我的判斷。
半夜的開刀房，安安靜靜的，手術檯上我們三個人沒有說話，有默契的縫合、剪線、擦血。麻醉機器監測著病人的心跳，發出「噠、噠、噠」規律的聲音，以及手術中協助病人呼吸的呼吸機，和緩而規律的打氣聲。她的心跳逐漸由每分鐘一百一十下，慢慢下降到每分鐘一百下、每分鐘九十下、每分鐘八十五下。我知道她沒事了。
年輕真的是本錢，第二天早上，鎮靜藥品藥效一過，她就醒了。除了稍微還有一點貧血之外，所有抽血指數都幾乎正常，血壓、呼吸、心跳也都穩定，連肺水腫都沒有。第三天她就轉回一般產後病房，一週後出院。
住院期間，幫她剖腹產的診所醫師Z，每天都來醫院看她，還包了一個紅包當作「慰問、壓驚」。其實診所並沒有什麼明顯疏失，經產婦子宮收縮不良而發生產後大出血，是可能的危險因子，診所也無法做什麼事先預防，唯一能做的就是跟她說「你是經產婦了，手術比較危險，要不要去大醫院」這樣採取防禦性的醫療轉診。而發現子宮收縮不良，大出血了，緊急給予藥物和輸血，也是正確處置，若出血無法控制，立刻進行子宮全切除，都是合理程序。
診所的醫師和我們都知道，如果病人告上法院訴求醫療疏失，經過幾年判決下來，應該也會判定沒有過失。可是，醫師和診所要面對好幾年跑法院、跑法庭，實在很麻煩，也很折磨；所以即使沒有疏失，也及時轉院救治，最後把病人救回來，也沒有併發症，診所還是天天來關懷，甚至退回所有醫療費用外加慰問金，以求病人不要怪罪。我在醫院裡看著我的前輩，在醫療這一途走得非常辛苦。
病人的第六胎新生兒，據說一直放在診所的嬰兒室裡，推說「產婦需要休息，請診所照顧」，診所怕病人和家屬不高興，一句話都不敢多說，免費照顧新生兒，家屬要放多久，就放多久。我和Y學妹都暗自替診所的前輩覺得擔憂，嬰兒應該會是病人和家屬的籌碼吧。
半年後，我們在報紙地方版看到了一則新聞「警方查獲販嬰情侶」。這個二十六歲的經產婦，最後只有第六胎留在身邊，以前的那五胎，都賣掉了。一年一個，男嬰價碼高一點，女嬰價碼低一點。賣一個，供她和男友生活一年，然後再懷孕，再賣。後來聽說他們沒有對診所提告，而放在診所嬰兒室要醫院免費照顧的新生兒，新聞爆發之後，他們帶回去了。
作者介紹｜林靜儀
中山醫學大學附設醫院婦產部主治醫師，中山醫學大學醫學研究所博士候選人。一隻傲嬌長毛臘腸的媽，眼睛已經老花的年紀。
本文經授權轉自鏡文學《診間裡的女人》（原標題：產後大出血）
責任編輯／林安儒
