在思考健保未來改革的方向時，應該先回到一個很基本的問題，那就是：對於健保，我們到底是怎麼看的？
到底是把健保當作一種「開銷」？還是「投資」？
開銷跟投資是南轅北轍的思維，若是「開銷」，首先想到的當然就是要「省」，但如果是「投資」，則恰好相反，應該要投入，思維方向不同，結果就完全不一樣。
長期以來，台灣一直把健保當作醫療開銷，而不是一種健康投資。儘管國人的壽命已經升到80.7歲，足以跟OECD（經濟合作暨發展組織）國家比肩，但如果用單純的絕對金額比來看，目前的醫療支出卻僅占GDP的6%至7%，而OECD國家是9%、10%起跳，這樣怎麼能夠期待我們的健康投資是足夠的呢？
短時間內，或許還撐得住，因為現階段其實是在「花以前的錢」，也就是說，我們是在「吃老本」。
目前的醫療人才，都是二十年前在各醫藥、衛生等相關院所學習，受過訓練後進入社會服務大眾。因為是過去養成的人才，並不會因為費用低而變少，但如果持續把醫療當作「開銷」，一心只想要「省」，而不投資醫療人才的養成，未來的二十年可就苦了。人才的養成並非一蹴可幾，到時就算覺得情況不對想修正，也緩不濟急。
雖說醫療是神聖的社會任務，但絕不能忽視經濟誘因的重要性，總不能要求醫護人員僅用道德感或使命感支撐醫療體系吧！已經在線上的從業人員，只能繼續努力，但若醫療從業人員的待遇一直無法合理提升，就會影響到未來人才的投入意願。
投資為什麼這麼重要？舉例來說，台積電之所以能夠躋身世界一流企業之列，就是因為他們無論在研發人才、技術、設備以及管理等方面，都很願意投資，資本支出很高。試想，假設台積電現在每年的資本支出硬生生「省掉」三分之一，恐怕不用五年，台積電就不再是偉大的台積電了。假設你要買股票，一家不做資本投入的公司，你相信會有什麼成就嗎？
我覺得，在思考健保費是否要調整的問題時，也應該思考：若以健康為前提，需不需要再投資？
健保量能付費、基本平等健康權的精神固然很好，但不能只把健保當作「開銷」，而應該把健保視為「健康投資」，需要用「投資」的觀念來使用健保費，這樣才能對全民健康形成正向的影響。
健保費調漲勢在必行
多年前，我在衛生署擔任副署長期間，當時的核心任務是「救火」─改善健保財政問題。當年我就認為，應該要調漲健保費，但是當時各方面的條件都難以配合，最後只能用多元微調的方式，暫時解決燃眉之急。
在健保實施十年的時候，我就注意到那時健保費用幾乎翻高了一倍之多，如果十年前就知道費用會增加一倍，當初用一倍的預算來規劃這十年，是不是就可以讓這筆錢用得更有效率？
健保的給付是一年給一個總額，大家在規劃健保的支付時，都是一年一年去規劃的，每一年費用成長4%、5%，看起來好像不多，倘若把時間拉長一點來看，就會發現費用增加的幅度挺驚人的，2003年時，健保總額是3762億，現在是7526億，17年又翻了一倍。
若能事先做長期規畫，而不是只考慮隔年的需求，搶食有限資源，很多事情就可以做更有遠見的處理。
國人平均餘命並沒有比OECD國家少，但醫療費用（占GDP比例）卻只有他國的三分之二，這樣的醫療投資顯然是不足的。但現階段也不太可能大幅增加投資，把費用補到接近OECD國家的7%，甚至9%，但至少要維持住最起碼的投資。
目前現實的狀況是：醫療需要的成長率，比已定下來的保費費基成長率高，整體高了大概百分之一點多。隨著人口年齡結構快速高齡化，以及精緻醫療的需要提升，若不即時調整，到時肯定是捉襟見肘。
我擔任衛福部部長之後，也跟社會保險司合作，做了四到六年的健保相關支給付改善計畫，希望能用比較長遠的眼光，跟醫界消費者進一步溝通，更有效率的運用保費。
全民健保開辦25年以來，只漲過兩次，每次都以政務官下台做為代價。我內心明白，要動到國民的荷包，絕對是件大事，必然會產生相當大的壓力。但是，這也是一件「必須做」的事情，而且刻不容緩，就算真的會因為這件事情下台，還是應該堅持做下去。
截至2020年底，健保短絀將達676億元、安全準備金只剩下1.88個月，到2021年，短絀金額將擴大到771億元、安全準備金則將低於1個月，我們一定要採取行動。因此，整個2020年，除了認真防疫以外，我也不斷跟國人溝通，調漲健保費勢在必行。
2019年最後一天，我們舉辦記者會，確定2021年元月起，將調漲健保費率到5.17%，受雇者平均每人增加63元，7成以上每月增加70元以內；以月薪兩萬四千元、三萬元、七萬元及十八萬元為例，每人每月分別增加34元、44元、105元及262元。至於原本就接受政府全額補助的替代役或低收入戶，保險費則完全不受影響。
我誠懇希望全體國人都能夠理解，漲健保費是為了大家的健康著想，這是一種必須的投資。
終止浪費，從觀念的翻轉開始
漲健保費，並不是只期盼達到年度收支平衡就好，更重要的是，希望能夠有更多的資源，去做「體質性」的變革。
其中，最重要的「投資」之一，就是「教育」。
很多人都詬病健保存在很多「浪費」，諸如臨終的無效醫療、重複醫療、藥物浪費等。但這些浪費，並不是短時間之內就能夠扭轉的。
舉個最明顯的例子，植物人長期使用呼吸器維生，大家都知道這是「浪費」，我想病患本人若有知，恐怕也不願意這樣「活著」。
問題是：誰要去拔呼吸器？誰有權力剝奪他的生命？這就是明知是「浪費」，可是現階段根本不可能改變的。我們應該努力去做的事情是：「預防」未來可能發生的無效醫療浪費，例如，讓民眾充分了解《病人自主權利法》（簡稱《病主法》）的精神，理性預約自己的臨終方式，充分落實善終權，未來就可以避免面臨這種問題。
也有很多民眾詬病，台灣人太愛看醫生了，很浪費。可是，有一點弔詭的是，民眾自己看醫生時通常不覺得浪費，卻常覺得別人看醫生就是浪費。健保署曾針對醫療資源浪費的情形，對民眾進行認知調查，有67.5%的民眾覺得別人有浪費醫療資源的情形，可是問到自己或家人有沒有浪費，近八成受訪者卻都不覺得有這種情形。
關於「小病也跑去看醫生」或「太常看醫生」這類批評，我倒是持中性態度。我不反對民眾多看醫生，多看病不見得不好，有小病就去看醫生總比演變成大病再來處理好，意識到健康出問題，多跟專業人士溝通其實是好事。
那種一年會看上百次醫生、就醫成癮的極端個案其實不多，這類個案或許可以透過行政手段來解決；但絕大多數民眾並沒有就醫成癮的傾向，產生浪費的癥結不在於民眾「小病看醫生」或是「看太多醫生」，而是「小病就跑大醫院」或是「重複檢驗」。
要解決這樣的問題，應該是要多跟民眾宣導「分級醫療」的觀念，國人若有健康疑慮，多看病無妨，但應該是多跟家庭醫師討論，不要所有的病都要到醫學中心或找名醫看。
除了跟民眾宣導分級醫療的觀念，更重要的是：要落實國民健康教育。
根據健保署公布2019年的十大最燒錢疾病費用排行榜，第一名是慢性腎臟疾病，費用高達533.16億元；其次依序為糖尿病（309.6億元）、齒齦炎及牙周疾病（180億元）、齲齒（166.46億元）、高血壓（140.27億元）、到院抗腫瘤治療（如放、化療或免疫療法）與緩和照護等特定照護（134.05億元）、呼吸衰竭（125.16億元）、慢性缺血性心臟病（122.66億元）、思覺失調症（115.09億元）、支氣管及肺惡性腫瘤（肺癌）（110.12億元）。
大家有沒有發現，以上提到的很多疾病，像是慢性腎臟病、糖尿病、牙齒跟口腔的問題、高血壓等，都是跟生活習慣息息相關的疾病？
倘若國人能夠建立正確的健康觀念，包括飲食、體重控制、口腔清潔、身心靈的調整等，就能有效預防或延緩慢性病的發生，或即便得病，也能夠有效控制住，如此就可以減少健保的浪費。若大家都沒有保持健康的觀念，最後終究只能一直「補破網」。
健康教育是很重要的，國人健康習慣愈好，慢性病就愈少，當然醫療費用也會愈省。
但這兩件事情（健康觀念的建立與醫療費用的節省）之間是有時間差的。做健康教育的投資，絕不可能是今年做，明年費用就大減這樣立竿見影。可能要經過十幾年甚至數十年之久，才會實際上反映到費用的節省上。
過去，因為「教育」這件事，無法立即看到效果，加上這件事表面上看來又不是「尖端」、「卓越」的項目，因此大家都不太願意投入。但這種「打底」的基本功其實是很重要的，想要節省健保費用，釜底抽薪之計，就是「預防」疾病的發生。一開始因為投資增加，費用的斜率會比較陡峭，但隨著時間過去，國人若能建立正確的保健觀念，十年、二十年後，醫療的費用省下來了，費用增加的斜度就會漸漸趨於平緩。
生活習慣到底對疾病的預防有多重要呢？舉個大家比較熟悉的例子，2020年，全體國人為了防疫，戴口罩、勤洗手，結果不但降低了COVID-19傳播的風險，就連過去經常在秋冬肆虐的流感、腸病毒也都被阻絕了。
以數據佐證，會更清楚：台灣2020年秋冬打流感疫苗的數量，其實跟前一年差不多，但流感併發重症的通報病例跟過去差很多，從2020年十月一日到2021年一月一日這段期間，台灣只有一個流感重症，前一年同期（2019年十月一日～2020年一月十三日）有高達712個、再前一年同期（2018年十月一日～2019年一月十三日）是300個。至於因為流感重症死亡的病例，這三段期間則分別是：0人、111人與48人。不只流感，2019年十月一日到2021年一月十三日這段期間，跟去年同期比，腸病毒的染病人數也銳減了九成之多，差別非常明顯。
像流感、腸病毒這種傳染病，只要建立良好的預防習慣，就可以馬上看到效果。而慢性病的預防雖然沒有這麼快，但同樣也是可以透過好習慣的建立，最後達到降低風險的效果，而這些觀念，都要靠「教育」來扎根。
作者介紹
陳時中
一九五二年生，一九七七年台北醫學院（今台北醫學大學）牙醫系畢業，曾任台北市牙醫師公會理事長、牙醫師公會全國聯合會理事長、行政院衛生署（衛福部前身）副署長。開醫界之先，推動全民健康保險牙醫總額制。二○一七年出任衛福部部長，為該部升格後首位牙醫出身的部長，積極推動長照2.0、健保改革、食安，以及社會安全網等重要政策。
二○二○年初COVID-19疫情爆發，擔任中央流行疫情指揮中心指揮官，率領防疫團隊抗疫。他臨危不亂、高效率的決策模式、沉穩的風格，在疫情嚴峻的期間，成為穩定民心重要的力量。
從牙醫師到部長，陳時中秉持「先利他，才會利己」的信念，堅持公平、弱勢優先的初衷，視人民福祉重於一切，將維護全民健康做為終身使命。
李翠卿／採訪整理
台大政治系、政大新聞所，曾任財經記者多年，現為文字工作者。
作品曾獲金書獎、金鼎獎、吳大猷青少年科普特別推薦獎。
本文經授權轉載自天下文化《溫暖的魄力：陳時中的從醫初心》
責任編輯／郭家宏
