黃主委、陳部長您們好：近日有媒體報導『禾馨涉詐保「開非自願剖腹證明」保險公司受害 晚間發聲明回應了』[1]，令人感慨很深，因為賺很大的加害人，竟然變成被同情的受害人。醫療保險賺黑心錢不是秘密，稍具資歷的保險、醫療人員都知道，如果您二位大老還不知道，請看看小民在去年11月19日給貴部會的陳情函，或是以該函內容於去年12月20日在風傳媒公開呼籲的：｢如何讓全民健保更健康？資深保險業人員：金管會與衛福部應消滅不當商業醫療保險｣[2]。
在台灣，部分商業醫療保險市場已被設計成賭場，而且是很容易詐賭的賭場。賭局是這樣布置的：多家保險公司開設接受醫療收據副本理賠的醫療險，因為副本收據可以印很多張，所以一次傷病就可以領很多份保險金，這樣很容易吸引人們用小錢（保險費）賭大錢（多份保險金減去1份醫療費）；業者知道，副本理賠申請案件中必定有投機者沒病裝病、小病裝大病，藉此詐領（詐賭）賺錢，這不用怕虧本，畢竟台灣的老實人占多數，只要提高全體保費，將多收的錢分一部份給少數投機者，還是會賺；況且，投機者｢賺錢的口碑｣會吸引更多人加入賭局，保險公司可以越賺越多，當投機賺錢的人多了，再調高保費就好，可以再賺更多。
這樣的醫療險賭局，保險公司和投機者是贏家，老實投保人與全民健保是被傷害的輸家。甚至，也造成重金鼓勵傳播疫病而害全民（詳前述公開呼籲）。
醫療險若允許不當得利，大多數誠實保戶將受害
在近日禾馨案的相關訊息其中，可見｢3年多來已協助近300名產婦詐領保險金｣[3]、｢（醫師）我也常被要求開假診斷書｣[4]、｢光是一個婦產科就抓出這麼多問題，更不要講兒科眼科，以及其他科別見到另有報導｣[5]，可知醫療險詐保橫行已久、已廣。這局面雖然可使保險公司與投機者獲利，但多數老實百姓受害深且遠啊！您二位大老還真的不知道？還是知道並樂觀其成？就像貴部會對前述陳情函的回覆，金管會保險局說｢已有相關控管規範｣（註一）；衛福部說｢業與金融監督管理委員會保險局合作在案｣（註二）？
計利當計天下利，維護全民健康與調降商業醫療險費率到合理水準的利益，相較於保險公司與少數投機者的獲利，孰輕孰重？敬請黃天牧主委、陳時中部長做出英明判斷。
[1] https://www.ctwant.com/article/162481
[2] https://www.storm.mg/lifestyle/4109385?mode=whole
[3] https://www.chinatimes.com/realtimenews/20220113005705-260402?chdtv
[4] https://www.storm.mg/article/4153088?fbclid=IwAR24ILiUzkWtwe_EWFAjiHBGYwP12h6VPFLx1-fb_0yY3t-CoNK7bv01_Bo
[5] https://www.pttweb.cc/bbs/Gossiping/M.1642083097.A.E78
註一：（金管會保險局回覆-案件編號 202111I01101）
王君您好：有關台端建議恢復法定傳染病等待期一節，考量法定傳染病應無帶病投保疑慮，等待期間應可考慮縮短或取消，為快速滿足消費者、政府機關及醫療、防疫機構因應嚴重特殊傳染性肺炎疫情之醫療保障需求，本會爰於110年3月10日同意中華民國人壽保險商業同業公會（下稱壽險公會）報送修正「新型態人身保險商品認定標準」，針對醫療保險如市場上已有銷售同類型保險商品，僅縮短或取消法定傳染病之等待期間者，認定不屬於新型態人身保險商品，以加速此類商品開發時程。有關台端建議全面禁止醫療收據副本理賠一節，按本會前為落實醫療費用保險損害填補原則及維護保戶權益，已於108年8月8日核定壽險公會所訂實支實付型醫療保險副本理賠控管措施，明定投保實支實付型醫療保險商品之張數上限規範，已有相當控管規範。有關台端建議調降實支實付型醫療保險之費率一節，按保險公司釐訂商業健康保險商品之費率，係基於自身所累積、國內業界或再保險公司之給付項目相關經驗發生率統計資料，在費率適足性、公平性及合理性等原則下定價，尚非由本會決定。至於所提全民健保給付項目與自負額重新檢討部分，尚非本會權責範圍。感謝您對保險市場之關心!
發文字號 保局（壽）字第1100435722號
發文日期 110/12/09
回復附件
保險局民意電子信箱 敬啟
註二：（衛生福利部部長信箱-案件編號 1101119-00029）
王先生您好:所傳郵件，業已收悉。您所建議本部與金管會合作消滅不當商業醫療保險一事，說明如下：
一、本部中央健康保險署以完善國人健康安全網並增進全民福祉為宗旨，為使民眾對於尚未納入健保給付範圍之醫療需求可透過商業保險（以下稱商保）補位，同時避免民眾為請領商保理賠衍生不當醫療費用，業與金融監督管理委員會保險局合作在案，並建議該局加強異常通報、管控機制及利用資料分析，查有異常樣態時，共同研擬具體可行之解決方案。
二、荷承關注健保業務，謹致謝忱。至於您提及商業醫療險保費過高及醫療費用副本理賠相關建議，係屬金融監督管理委員會權管，建請逕洽該會。
感謝您的來信，祝您健康、快樂！
衛生福利部 敬復
作者為資深保險業從業人員
責任編輯/周岐原
