B病人89歲，腦出血送醫，醫師認為就算是開刀也是希望渺茫，太太雖不捨，但與大兒子商量後，認為讓爸爸好走，因此同意不開刀。但遠在歐洲的女兒卻堅持一定要開，還打來醫院跟醫師理論，最後家人也拗不過女兒，只好同意開。結果一開刀，卻是讓老人家身上插滿了管子、CPR壓得肋骨斷了好幾根、七孔出血……最後病人仍不幸過世。
事後家屬越想越不甘願，大兒子認為當初手術只有住院醫師來向他們解說，主治醫師並無親自說明；另外遠在美國女兒也以醫師當初未徵得她同意，竟然決定不開刀，害他父親減少存活機會為由，要求醫院須負起父親的後續賠償責任。
分析與討論
針對這個案例，我們將重點擺在「告知」這個部分，到底手術時該由誰負責告知，以及向誰告知、由誰同意這兩方面。
有關告知的規定分別在《醫師法》第12-1條及《醫療法》第81條中，而同意書之簽具則規定在《醫療法》第63、64條，法條中針對有關告知的規定雖然沒有提到需病人同意，但其背後精神當然是以病人同意為歸依，總不會法律規定醫師只要告知，不用管病人同不同意。你能接受醫師告訴你要拔牙，然後不用管你同不同意就直接拔掉嗎？答案當然是不行的。
簽具同意書的規定，是為了強調手術及某些處置在告知及同意的重要性，因此以法律規定將其告知內容書面化，且藉由要求簽名來落實確認達到告知目的而已。
手術同意書雖然不是解決醫療爭議的萬靈丹，但至少它是降低醫療糾紛很有用的工具，當然前提是醫師必須讓病人簽立一份有效且合法的手術同意書，唯有如此才能真正的保護自己。針對同意書簽具，首先須面對兩個問題，誰來說明及向誰說明的問題。
由誰來告知
(1)《醫師法》第12-1條規定，由醫師本人負責。
(2)《醫療法》第63、64、81條規定，由醫療機構負責。
(3)最高法院則認為，醫院由該名手術醫師以外之適當人選亦可。
(4)「醫療機構施行手術及麻醉告知暨取得病人同意指導原則」中載明：
a.主要由手術負責醫師。
b.但若手術負責醫師授權本次手術醫療團隊之其他醫師代為說明，手術負責醫師最後仍應確認已完全說明清楚。
c.醫療團隊其他人員之說明，僅屬協助醫師幫病人瞭解手術、麻醉過程中可能面臨的情況及應注意之事項，如超越其專業範疇，需轉請手術負責醫師予以回答。
由以上可知，《醫療法》規定可由醫療機構說明，因此醫療機構理論上可依法指定人選說明，但為免日後爭議與責任釐清，其說明程序還是應由其主要手術醫師負責說明最佳。
換言之，除非主要手術負責醫師放心別人協助說明，也就是願意負擔別人講錯或沒講清楚的風險，否則自己來說明應該最保險，畢竟手術負責醫師仍是最後需負法律責任的人。
該向誰說明
(1)《醫師法》第12-1條規定，向病人或其家屬說明。
(2)《醫療法》第63、64、81條，向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人。
(3) 「醫療機構施行手術及麻醉告知暨取得病人同意指導原則」載明：
a.告知病人本人為原則。
b.病人未明示反對時，亦得告知其配偶或親屬。
c.病人為未成年人時，亦須告知其法定代理人。
d.若病人意識不清或無決定能力，應告知其法定代理人、配偶、親屬或關係人。
何謂病人之關係人？原則上係指與病人有特別密切關係人，如同居人、摯友等；或依法令或契約關係，對病人負有保護義務之人，如監護人、學校教職員、軍警消防人員等。
e.病人得以書面敘明僅向特定之人告知或對特定對象不予告知。
f.手術進行時，如發現建議手術項目或範圍有所變更，當病人之意識於清醒狀態下，仍應予告知，並獲得同意，如病人意識不清醒或無法表達其意思者，則應由病人之法定或指定代理人、配偶、親屬或關係人代為同意。
由誰來同意
本來處置或手術當然以告知本人，並由本人決定最符合法律及法理規範，但我國很特別的情況是，依法條及社會民情習慣，常常除了本人外，還有配偶、親屬等人都被認為也有同意之權利，但法條卻未如「安寧緩和醫療條例」第7條第5項之規定，排出決定出具同意書之家屬順序：第一順序為配偶；第二順序為子女、孫子女；第三順序為父母；其次為兄弟姊妹、祖父母、三等旁系血親（叔伯姑舅姨姪）；或一等直系姻親（繼父母、媳婦、女婿）。
因此常常在許多狀態下，這些人的意見似乎比本人還多、還重要。今天跟大兒子說明，明天換小女兒來問，前天向二女兒說，後天小兒子從美國打電話來問，而且最後面臨決定到底要不要手術，反而本人意見常常最不受重視，更麻煩的是大家意見還常常都不同。最麻煩的是，萬一手術結果不如預期或不滿意，更是會常常出現之前從未露臉的天邊孝子、孝女，前來要求公道、誠意、賠償，因為法規的規定不明，真的令醫師非常為難。
老鄧給個說法
個人責任個人擔
雖然法規沒有強制規定手術負責醫師一定要親自解說，但如果怕別人說的不夠清楚或漏講什麼，或者不放心把自己未來的醫療風險託付給其他人，可以自己解說還是盡量自己解說，畢竟最後法律責任還是會回到手術負責醫師身上，自己還是得負擔最終結果。
告知以本人優先
儘管法律規範許多可告知對象，社會風氣也會要求尊重家屬或配偶意見，但畢竟手術同意書最終簽名者應是本人，因此以本人意願為主，絕對最符合法律規範。
本人無法決定或簽署時……
這是所有告知及同意中最複雜的狀況。當病人昏迷或無意識無法決定手術與否時，到底要向誰告知及由誰來同意，對許多醫師來說是個超級困擾的狀況。加上有時還會冒出天邊孝子、孝女或者從沒出現的家屬，常常讓情況更複雜，這些人往往最愛挑剔治療效果，或者常會質問醫師「為何要放棄？」或者等到結果不如預期，更會硬湊一腳要求賠償。到底要如何解決這問題，真的是困擾中的困擾。面對此類狀況，現階段除了修法，實在沒有什麼最好的辦法。
老鄧之前有聽過一個做法，提供大家參考。就是當面對這類狀況時，可告知配偶或子女一個日期（如果家屬對日期有意見，可請其自行決定，但若因此影響病人病情及結果，一律與院所無關），然後請配偶或子女召集其他有權或有意見的家屬於該日出席。該日會由院方或負責醫師出面說明相關問題，且最後院方會建議家屬需做成開不開刀等決議的最後期限，但只接受由出席者所做成的共同決議。當日現場能決定最好（萬一當日如無決議或無法決議，但最後決定日期超過院方建議期限，若因而影響病人病情，則與院方無關），該日沒有出席者，後續有任何意見與問題，由家屬自行解決，醫院一律不接受其意見，而這整個部分則請當時參與者簽名。也許這還不是最好辦法，但有需要時試試也無妨。
作者│鄧政雄
牙醫師、台北市衛生局調解委員、法官學院醫療法律講座、揚信牙醫診所負責醫師、東吳大學法律學系碩士、國立陽明大學牙醫學士、老鄧給個說法粉絲團版主、老鄧給個說法Blog版主。
公開課程：「為自己而戰」系列，「不怕醫療糾紛，你需要知道的三件事」。
開業二十五年，眼見醫療糾紛與日俱增，於是跨界醫法雙修，入選調處委員，經手上百件醫療糾紛調處案件。曾受邀前往法官學院講座，與法官交換心得經驗。
本文經授權轉自商周出版《做對3件事，不怕醫療糾紛、改善醫病關係》（原標題：告知與告知同意書，誰來說明、誰來同意？）
責任編輯／蔡昀暻
