編按：日前嘉義一名34歲身心障礙鄭姓女子，在嘉義基督教醫院處理蛀牙，手術拔出20顆蛀牙殘根後回家沒多久便昏迷死亡，引起社會輿論。這起事件的結果固然令人痛心，不過另一方面讓大家開始關注的是，一次拔掉20顆牙和真正死因「吸入性肺炎」的關聯性是什麼？如果當初不拔除爛掉的蛀牙，最後會導致什麼後果？
因此，口腔顎面外科醫師賴大熊在臉書上貼出臨床實務考量的一番見解，同時這次案件已進入司法程序，非討論本次案件整體。而文章PO出後沒多久，也湧入大批網友按讚留言，紛紛表示，「長知識了」、「真是專業又有醫德的好文章」、「感謝解惑」。
如果心中已有成見，你可以跳過這篇文章；如果你想了解真實醫療運作的考量，你可以繼續閱讀。
前提背景：
1. 拔牙
2. 患者有身心障礙
3. 全身麻醉
4. 風險評估
一般而言，如果在門診可以配合可以處理的患者，我們保守一點大概會把需要拔掉的牙齒分成六個區塊。
A：上顎右側的後牙
B：上顎前牙
C：上顎左側後牙
D：下顎右側後牙
E：下顎前牙
F：下顎左側後牙
一次移除一個區域或是上下同側；至於考量點會考量到患者身體狀況跟忍受程度，但是身心障礙的患者，往往口腔照護都很差。除了患者自己比較沒能力可以清潔之外，我看到絕大多數的家屬都沒有照顧意願。
當然少數家屬走了非常辛苦的路，無微不至的照顧到非常好，特別是看著年輕的媽媽帶著身障小孩，到小孩長大到媽媽幾乎扛不動，媽媽依然白髮蒼蒼的彎著變形的腰把小孩從輪椅上扛上扛下離開的背影。這種我常常看完偷偷自己掉個淚又再繼續看下個患者。
只要患者有心我都會空出超出成本的時間跟材料，把他們處理好，其實這也是圖個自己心裡的安慰。
爛掉蛀掉的牙齒不拔會怎樣呢？
1.骨頭內細菌感染造成蜂窩性組織炎、咽喉炎，敗血性休克，甚至壓迫呼吸道死掉
2.細菌經血流跑到身體其他器官發言，最有侵襲性的就是心內膜炎
3.口內大量菌叢滋生，造成吸入性肺炎，這也是加護病房照護重點
4.身障患者無意識咀嚼造成口腔組織出血，長期無法照護
5.動搖牙齒吸入氣管窒息
6.出血血塊吸入氣管窒息
身心障礙
一般來說沒有什麼健康的身心障礙患者這件事情，家屬都不想承認小孩有病，身跟心往往都是互相影響的，一定會有缺陷影響。
身心障礙在處理的過程中最大的問題就在於無法配合，只要不張開嘴巴我們絕對沒有什麼神奇的東西可以把它固定不動嘴巴張開，雙手拿著器械，要注意不要傷到其他組織，包括臉或是舌頭，打針不能偏掉，口腔內不能有水不然會嗆到變肺炎血不能跑到喉嚨，5-10CC的血塊就可能造成窒息或是肺塌陷。
最安全的方法就是全身麻醉。
有氣管內管的保護呼吸道，專業的麻醉科專科醫師照顧身體狀況，舒適的完成手術，患者也不會記得手術的恐懼與不舒服。
全身麻醉
全身麻醉也不是沒有風險，所以手術前，醫師都會安排胸部X光片、抽血、心電圖、跟麻醉科醫師門診評估。
胸部X光片是為了看看肺部有沒有構造異常，呼吸道構造，有沒有困難插管，抽血看看患者身體有沒有其他異常。心電圖看看有沒有心臟電氣訊號問題跟隱藏的危機。麻醉訪視讓麻醉科詢問可能的家族遺傳疾病，困難插管經歷，過敏藥物，惡性高熱。
拔多顆或是麻醉多次的風險？
光是從術前評估到實際麻醉開始又是另外一段奮鬥，先假設術中麻醉問題都丟給麻醉科醫師都不管好了（我個人的習慣是會手術中會一直聽麻機的聲音跟閱讀空氣，可以知道患者是不是有突發狀況）。
首先患者擺放位置
1.擺錯可能造成壓力性褥瘡，手術習慣不同開錯邊
2.沒有除掉的金屬造成電燒傷，沒有設置好的心臟節律器造成心律不整
患者上靜脈滯留針可能又是一場奮鬥。
接下來重頭戲插管，先經由鎮痛，誘導意識喪失藥物，跟肌肉鬆弛劑來讓，患者失去反抗跟喉頭反射使得插管順利。插管是一件很重要的事情，很多疾病可以拖很久，但是人沒氣了五分鐘就走了。
如何順利在患者全身肌肉鬆弛劑作用沒有自主呼吸的這段時間，順利把氣管內管置入又不造成組織創傷（我親眼看過因為氣管內管放置錯誤造成的縱膈腔創傷跟全身氣腫）。接下來患者從手術中恢復的時候又可能經歷嘔吐，反抗掙扎，傷口流血，藥物反應個人因素不一。
以上種種的因素可以簡單的理解到全身麻醉絕對不是簡單的事情，你睡著之前最後一眼看到的那個麻醉科醫師是有多重要！
所以一個拔牙傷口跟二十個拔牙傷口在良好的處理與縫合之下比起全身麻醉的風險簡直是微不足道，寧願花多點時間處理傷口也不要讓患者全身麻醉多次。不然對口外醫師來說多簡單，風險轉嫁麻20次，保症患者死亡率大幅上升，而且賠錢的都是麻醉科醫師。
20顆拔牙傷口絕對比正顎手術小，比全口植牙小，比傳統All on 4小，固然拔牙會造成短期血中細菌增高，但是不拔其實在身體裡是24小時隨時都會有細菌的狀態了。
對外科醫師的考量點：止血，感染控制，疼痛控制。
這些對於可以把你脖子切開來打開跟惡靈古堡地獄犬一樣打開再縫回去到看不到傷口的正統口腔顎面外科專科醫師而言絕對不是難事。
我個人在醫院的時候也是常常開刀房15分鐘拔掉20、30顆牙齒（對，有智齒）。
因為身心障礙患者無法照護常常需要全口拔除，因為頭頸癌患者之後要化療放療也需要拔除，因為長期臥床的老人會因為這樣發燒也需要拔除。
全口拔牙冒的風險絕對比一般商業行為高很多，賺的絕對少很多，每天每天在醫院不計成本，不去做賺大錢的事情付出的人，一直都有，一直都在這樣的手術每天在全台灣也是好幾台的在進行。
記者為了點閱率創造出的聳動標題，讓眾多的無知民眾，藉由輿論抹殺了這些在前線的醫師的努力與熱誠，讓更多的重症醫師離開這種燃燒生命卻一點沒有回報的地方，更多的人無法找到醫師就醫，然後繼續抱怨醫師，繼續各種惡性循環。
謝謝看到這裡的牙醫師、醫師
縱然生命中有很多不公平，有很多人抹滅你的努力
如果你是還在前線重症服務的，感謝你
我想患者這些開心的笑容，謝謝都是我們走下去的動力
勿忘初衷
謝謝看到這裡的一般民眾
希望能夠更了解醫院這神秘盒子裡的運作跟考量
能夠更客觀的去思考看待這件事情
註：這邊只是針對為什麼拔20顆牙是合理考量這件醫療實務，不是針對這次新聞案件，案件已進入司法程序不評論。
本文經授權轉載自賴大熊。（原標題：20顆牙齒）
責任編輯/焦家卉
