社會安全網是我國近年社會政策的重要訴求，從去年至今年上半年以來風風火火展開的社會安全網2.0，目前進行中的主要內容包括：各縣市心理衛生中心的擴編，社區關懷訪視員的擴編與任務修改，心理衛生社工的建置。表面上看來投注了許多人力在心理衛生的服務，但筆者認為上述工作有兩個極大的問題：一是過度偏重對精神病的追蹤監管，疏忽了對其他心理議題的照顧。二是把人當成數據，喪失對個案照顧的人性尊重。
過度偏重對精神病的追蹤監管
一般民眾可能分不清楚「精神病」和「精神疾病」在法規上是兩個不同的用詞。可以參考《精神衛生法》第3條第一款，把精神疾病區分為：精神病、精神官能症、酒癮藥癮、其他經中央主管機關認定之精神疾病，共四類。也就是說，法規上的「精神疾病」是比較廣義的名詞，而「精神病」只是其中一類。
「精神病」(psychotic disorders)是一個相當古老的名詞，在現代診斷系統下，大約是包含思覺失調症(schizophrenia)、一部分的雙極性疾患(Bipolar disorder)，以及一部分的腦損傷患者可以放入法規裡的這個類別。
衛福部自109年1月1日的「社區精神病人收案標準」，就明定收案內容為ICD-10診斷碼：F20、F25、F31、F22、F06.0、F06.1、F06.2、F06.33、F06.34。也就是說社安網2.0的精神照護系統、社區關懷訪視員、心理衛生社工，全都設定專門為了「精神病」這個類別的病患。
但不要忘了，精神疾病是一個很大的範圍，不只「精神病」。大家熟知的憂鬱症、非常律師禹英禑的自閉症、24個比利的解離性身份障礙、火神眼淚的創傷後壓力症候群都在另外三類、都不是精神病，也就是說都不在上述人員的服務範圍。
那為何社安網特別針對精神病？可能因為大眾的印象是精神病似乎比較危險、有攻擊性，包括小燈泡事件、台中王姓牙醫師案件。
但實際上，多數的精神病患者是安分守己的，他們在家屬的協助下努力的自我管理、服藥、不干擾他人、在社會的一個角落安靜生存，甚至可以說是較為弱勢，以至於如果被施加了不合理的政策也無力發聲。他們需要的不是政府一層又一層的監管，需要的是所謂的「社區支持服務」，幫助他們就業、財務管理、家庭照顧、生活技能訓練、鄰里適應等等議題。
追蹤監管尚無法規支持，社區心理服務已經先被削弱
不否認在所有精神病患中，有一小部分對醫療的配合不佳，症狀發作時有攻擊性，家人或鄰里又無力管理。但通常這類病患也不會配合一般的訪視追蹤。目前的新措施光只是把訪視人員從公衛護理師換成社區關懷訪視員、再換成心理衛生社工，對這類病患來說一樣沒有管理作用，他只要電話不接、訪視不理，一樣拿他沒辦法。
之所以沒辦法，是因為法規的部份沒有跟上。目前已經在立法院中的精神衛生法修正案，不但沒有給予這些訪視任何公權力，甚至進一步緊縮「強制住院」的規定，未來即使發現類似台中王姓牙醫案件的暴力型病患，還得要經過法院裁決才可以強制住院；而所謂的「強制社區治療」也沒有得到任何強化。看到的是，社安網2.0想要加強精神病患的監管，但法規完全不給力。
隨著制度重心往精神病患傾斜的同時，作為代價的是另一個既有系統「自殺防治系統」被弱化：自殺關懷訪視員名額減少，以支應增加的社區關懷訪視員名額，而且任務內容也被縮減。但是自殺防治業務真的不重要嗎？
自殺防治本質不是禁止民眾死亡，這件事的本質是：當民眾遭遇感情、人生意外變化、家庭紛爭、其他類型的心理與情緒問題，無力處理時，會有一個系統能夠注意到他們的人生軌跡發生過大的偏轉（比如出現自殺意念），並適時進場了解與協助。
對於西部心理資源較充分的大城市而言，或許公部門的自殺防治系統弱化影響不大；但對於花東這樣資源較不足的地方，能有在地的工作人員，長期持續追蹤資源不足的家庭如何改善互動氣氛、人格疾患者如何在生命經歷中重塑生活型態、如何借重鄰里的力量幫助有困難的人，這是有意義的業務。
社安網不但沒有強化自殺防治系統，使成為可以與醫療連動的社區心理服務，照顧更多不同類型的心理困難民眾，反而直接削弱它來發展精神病患的監管；可以說是未蒙其利、先受其害。
機械化的系統介接，個案在部門之間無謂的轉換
就算退一步說，那新成立的制度，拿來發展精神病患的「社區支持服務」，這樣不好嗎？我認為：這個制度做不到。因為這個制度採用的是一種把人當數據看待的「系統介接」措施。
所謂系統介接指的是，從規定上把公衛護理師、社區關懷訪視員、心理衛生社工分別訂定了一些制式的選案標準，當一個民眾符合特定選案標準時，電腦系統就會自動將這個個案介接給新的工作人員、並切斷與前一位工作人員的連結。
於是可以看到類似這樣的狀況：一位民眾原本是由公衛護理師追蹤服務，因為與家人發生糾紛被告家暴，於是電腦就切斷他與護理師的連結、介接給心理衛生社工；而當心理衛生社工評估家庭暴力風險下降，電腦又將之介接給社區關懷訪視員；再追蹤一段期間他有固定看診與服藥，電腦又切斷社區關懷訪視員，接往一般的精神照護系統。
我們如果說要協助精神病患的「社區支持服務」，就要有一個穩定的團隊，了解個案的病理特徵、行為模式、獲得他們信任、參與他的生活管理、為他思考長期的復健訓練目標，不是這樣把他介來介去。或許在數據上看起來每個病患都有人監管，但是這種監管是片面的、沒有長期信任、沒有對個人特質的深入理解。
結語
筆者只是一個在花東服務的民間醫療機構工作者，並非公部門人員，只是就心理衛生工作業務所及，可以看到上述的問題，所以拋磚引玉；相信許多在公部門內直接執行此業務的夥伴會看到更多問題。
在衛福部令下，上述的制度將會在9月1日全面上線；衛福部也已經通知會在9月中旬到各縣市召集在地工作者，進行社安網2.0的共識會。在此也只是先把一些疑問拋出，我相信制度才上路不久，還有很多可以調整的空間，期待九月中的共識會，長官們能與我們共同釐清這些疑問，並找到願景，而不只是要在地工作人員「被共識」。
＊作者為花蓮慈濟醫院臨床心理督導
