智能障礙女飲下除鏽劑慘死!澎湖監獄1個月內死4囚 調查揭露奪命關鍵1小時

2021-04-14 17:15

? 人氣

監所戒護人力長期不足、大夜時只有一名管理員看監視器還要輪流巡房。示意圖。(資料照,侯柏青攝)

監所戒護人力長期不足、大夜時只有一名管理員看監視器還要輪流巡房。示意圖。(資料照,侯柏青攝)

2020年4月至5月間澎湖監獄連續發生4名受刑人死亡案件,其中有輕度智能障礙的游女因誤飲除鏽劑慘死、喝下兩口後10分鐘內便開始躺在地上、站起又重摔,直到1小時後才送醫。時隔近1年,2021年4月14日,監察委員王幼玲、王美玉、高涌誠發布調查報告。

[啟動LINE推播] 每日重大新聞通知

調查報告指出澎監竟將劇毒除鏽劑分裝在普通洗碗精瓶中、外瓶只用奇異筆簡單手寫「除鏽劑」,且澎監人力嚴重不足、整個大夜只有1名管理員負責所有女性受刑人一舉一動,還有受刑人因肝腫瘤、心肌梗塞、憂鬱症未受妥善醫療而驟逝,3位監委因此向法務部矯正署與澎湖監獄提出糾正。

1個月內發生四起死亡案件

據監察委員王幼玲報告,澎湖監獄在1個月內發生的死亡案件包括:高達16次被診斷出憂鬱症的林姓受刑人自縊身亡、患有輕度智能障礙的游姓受刑人誤食除鏽劑、鄧姓受刑人未被檢查出肝病而後肝腫瘤破裂大量出血死亡、黃姓受刑人被醫師診斷可能有「短暫性大腦缺血發作」卻未能及時治療而心肌梗塞死亡等。

短短1個月內死亡案件頻傳,監委因此調查矯正署與澎湖監獄有無醫療與管理不周全問題,也前往三軍總醫院澎湖分院、澎湖監獄進行無預警履勘。

澎湖監獄洗衣工場的大桶除鏽劑,只有用奇異筆寫字、貼個危險貼紙。(翻攝自監察院簡報)
澎湖監獄洗衣工場的大桶除鏽劑,只有用奇異筆寫字、貼個危險貼紙。(翻攝自監察院簡報)

就游女死亡案件,王幼玲指出游員是因酒駕入獄,刑期僅3個月、卻在入監後第4天就死亡。調閱監視器可見,夜間8點多游女從洗手台拿出一瓶黃色清潔劑,這瓶是由大桶除鏽劑分裝、外瓶僅簡單用手寫「除鏽劑」3字、因一名移工受刑人看不懂中文遭誤放,就被誤認為獄方先提供給受刑人的清潔用品。

據監視器畫面,有輕度智能障礙的游女在9點28分喝下第一口、第二口除鏽劑,36分開始坐在地上手摸肚子,37分站起疑似要在舍友床前如廁、被驅趕,48分就變成從坐姿重摔在地,50分爬起橫躺跨自己床位與隔壁空床。

直到10點19分,管理員從監視器看到游女躺姿詭異、要舍友將游女抬回指定床位,30分舍友才通報游女有異常狀況、管理員進入舍房將游女抬出就醫,但為時已晚,游女在夜間11點多死亡──從喝下第一口到送醫,經過了一個多小時。

大夜時只有1名管理員兼顧所有女性受刑人

王幼玲指出,監所早在1986年就有規範劇毒化學物品應專櫃儲存、加鎖管制,但從游女死亡案件可見澎湖監獄只用洗碗精回收瓶分裝藥劑、單看正面就只是瓶洗碗精,甚至在洗衣工場的大桶除鏽劑也只有用奇異筆寫字、貼個危險貼紙,監委懷疑是在游女死亡案發後才貼上的,可見監所在藥劑管理上有疏失。

20201119-監察院國家人權委員會19日舉辦「兒少人權–聽你說、聽我說」活動,監察委員王幼玲出席。(盧逸峰攝)
王幼玲指澎湖監獄受刑人錯飲除鏽劑死亡案件,監所在藥劑管理上有疏失。(資料照,盧逸峰攝)

至於管理員方面,監委高涌誠補充,監所戒護人力長期不足、從游女死亡案件也可見澎湖監獄輪大夜時只有1名管理員兼顧所有女性受刑人,不只要看監視器還要輪流巡房、難以顧及突發狀況。

王幼玲也說,當天值班的女性管理員很傷心又自責,她都有去看、但就是沒看到游女喝清潔劑或掙扎哀號,直到看見游女坐姿不尋常才知道出事。該名管理員目前遭家屬提告、檢察官偵查中。

澎湖監獄將劇毒除鏽劑分裝在普通洗碗精瓶中、外瓶只用奇異筆簡單手寫「除鏽劑」。(翻攝自監察院簡報)
澎湖監獄將劇毒除鏽劑分裝在普通洗碗精瓶中、外瓶只用奇異筆手寫「除鏽劑」。(翻攝自監察院簡報)

此外,就游女輕度智能障礙狀況,王幼玲表示從2020年《監獄行刑法》修法、聯合國身心障礙者權利公約、公政公約都有說身心障礙受刑人在司法處遇必須合理調整,但目前看來觀念還是沒通,監委們也一直在看監所有無合理調整制度產生。

被評斷自殺高風險,獄方沒合理調整處遇

就林姓受刑人上吊自殺案件,王幼玲報告,林男是因毒品案件判刑4年,在2020年4月20日拿兩條毛巾爬上廁所矮牆、懸掛於排風扇外框上吊自殺,而從監視器可驗,林男7點56分拿下毛巾、58分上吊、8點10分管理員才衝進舍房將林男放下執行CPR送醫,急救兩天後在4月22日家屬放棄急救拔管而死亡。

據調查,林男患有憂鬱症,剛轉入澎湖監獄長達一年沒有受穩定醫療、吃藥也斷斷續續,雖然在2019年被枕斷憂鬱症與雙極患等症狀高達16次、2020年3月底被評斷為自殺高風險預防受刑人,獄方卻沒有提供處遇合理調整,43天就異動舍房5次、反映難以配合工場工作後又被獨居監禁,最終釀成悲劇。

20201119-監察院國家人權委員會19日舉辦「兒少人權–聽你說、聽我說」活動,監察委員高涌誠出席。(盧逸峰攝)
高涌誠強調,保障受刑人身體健康與生存意義包括「希望他不要成為社會問題」。(資料照,盧逸峰攝)

監委王美玉補充,一般受刑人考核最怕獨居,換房舍更是必須不斷適應新房舍與新舍友,這些都造成已是高關懷對象的林男自殺風險更提高。

而就鄧姓受刑人肝腫瘤破裂死亡案件,雖然澎湖監獄有「新收健檢」、矯正署每年也撥千萬元預算來進行,但除了觸診、照X光看有無肺結核、抽血看有無愛滋與梅毒等法定傳染病以外就沒做其他檢查,也因此鄧員在新收健檢10項理學檢查都「正常」、未被檢查出肝病。

然而經詢問舍友,鄧員在2020年2月開始就有腹部明顯腫大、臉部發黃等狀況,「我們都叫他去看醫生,但是沒用」,鄧員在4月開始多次就醫、醫師也只開止瀉藥物,最終於5月3日肝腫瘤破裂大量出血而亡。

黃姓受刑人因心因性休克過世亦是未能妥善醫療下的悲劇,就王幼玲報告,黃員在5月27日一次戒護外醫就有呼吸困難、短暫失去意識、嚴重到要做CPR的狀況,隔天看門診醫師也認為可能是短暫性大腦缺血發作、有開驗血單,但監所一周才抽血一次,黃員等不到下周抽血、就在5月31日心肌梗塞過世了。

撥千萬元預算進行「新收健檢」效益不佳

就以上死亡案件,王幼玲指出澎湖監獄疏失包括忽略林男精神醫療需求、未給予合理懲處,游女誤飲除鏽劑死亡案件也揭露有25處監所工場都沒有對化學藥劑進行合乎規範的管制。

從鄧員、黃員死亡案件則可看見,儘管矯正署每年撥千萬元預算進行「新收健檢」、其效益仍有待考量,雖然衛福部健保署在2013年起就有跟醫療機構特約、提供受刑人監內門診戒護外醫,衛福部與矯正署看來也沒有建立管考機制,很難說受刑人擁有與一般人相同的醫療服務,受刑人該有的國健署成人預防保健服務近年利用率也不到20%。

對於以上案件,監察委員高涌誠表示,本次調查意義在於反映司法院長許宗力曾說過的:「受刑人是穿著囚服的國民。」受刑人只是失去自由、但其他權利應該與其他人一樣,這是理想,而在台灣社會文化這理想不太容易。

民眾必須思考受刑人將會回歸社會的現實

高涌誠提醒,除非受刑人受永久隔離、死刑判決,多數受刑人總有一天是要回歸社會的,如果在監所裡頭不管受刑人死活、忽視其健康問題,當有一天受刑人回歸社會,反而會造成社會負擔、還要拿其他資源救助,這是大眾必須思考的現實:「一般民眾會覺得『就做錯事,憑什麼跟外面的人一樣』,但我想這觀念要漸漸改變──他一定會回來我們社會,我們如何期待他繼續成為社會一份子、對社會有貢獻而非成為社會負擔,就要看他這期間的權益、照顧有沒有被保障。」

20201228-監察委員王美玉28日出席「行政院巡察後記者會」。(盧逸峰攝)
王美玉提醒,監所備勤薪水和一般勞工加班費低到不能相比。(資料照,盧逸峰攝)

高涌誠強調,保障受刑人的身體健康與生存之意義也包括「希望他不要成為我們社會問題」,甚至監所可能必須投入比「外面」更多的醫療資源,而一切改變可能要從監所管理員觀念開始。

對於監所管理員人力不足問題,監委王美玉提醒,雖然監所有日間班、夜間班與備勤,備勤薪水跟一般勞工加班費實在低得不能相比,儘管後來行政院有撥400名人力給矯正署,人力也打散在各地不同機關、看不到效益;目前可行方向是改善受刑人超收問題、以服勞動役代替坐牢降低受刑人人數,此外也有「智慧型監獄」方案、以監視器輔助管理員,但「智慧型監獄」監視器要放哪、密度多高都有相關考量,目前預算無法如期拿到,該如何解決管理員人力不足仍是長遠問題。

喜歡這篇文章嗎?

謝孟穎喝杯咖啡,

告訴我這篇文章寫得真棒!

來自贊助者的話
關鍵字:
風傳媒歡迎各界分享發聲,來稿請寄至 opinion@storm.mg

本週最多人贊助文章