有關一九一八年流感大流行最具決定性的記述，要屬巴利（John Barry）的《大流感》（The Great Influenza）一書。
巴利說：「想要瞭解流感病毒，首先要知道它們都是鳥類病毒。自然界就沒有什麼人類的流感病毒。」A型流感病毒主要的儲藏庫，也就是它的來源，是野生水禽。鳥類可以、也會到處飛翔，所以很容易經由呼吸及糞便到處散播病毒。動物病毒很少能輕易傳給人類，但它們卻容易傳播給其他物種，包括雞與火雞這類家禽，以及狗、貓、馬與豬。把禽流感病毒傳染給人這件事，豬扮演了特別重要的角色。
位於豬肺臟內襯的細胞具有同時與禽類病毒及人類病毒都相符合的受體，因此豬肺成了流感病毒株彼此相遇及混合的完美所在。甚至還有可能出現三重的基因重組，也就是包括人、禽與豬三個物種的病毒株混合形成一種完全不可預期的新流感病毒。至於有這種事情發生時，新出現的病毒株會比原病毒株更厲害、還是較不厲害，就像是基因輪盤賭的轉輪轉了一次，全憑機運。
一九一八年，基因輪盤就轉出了病毒毒性的頭獎。
就出現大流行的可能性來說，地球上最危險的地方，是任何有大批人類、禽類與豬隻擠在一起的地方，例如中國以及東南亞的菜市場，或是美國中西部的工業化農場。
正是這種改變能力以及病毒株的混合所造成的結果千變萬化，才使得流感病毒成為傳染病原體之王。有的流感病毒相當溫和，有如一般的感冒，有的則可怕而致命，有如天花，而且比天花還容易傳染。這就是為什麼流感病毒讓流行病學家感到恐懼的原因。
流感還有另一個與其他所有「可能」的點源疾病—例如常做為瘟疫小說與疾病爆發電影題材的伊波拉或馬堡病毒—的重要差異點，那就是對所有的傳染病流行病學家來說，流感是注定會發生的一種傳染病。我們傳染病流行病學家都知道，流感大流行是一定會再發生的事。
自十六世紀以來，流感大流行已經發生過不下三十次，現代社會更提供了讓流感大流行隨時可能回歸的所有因素。
我們先前已經提過，現代沒有哪一樁疾病爆發可以與一九一八至一九年間的全球流感大流行相比。雖然這個流行被稱為西班牙流感，但它的起源可能是美國，準確來說，是堪薩斯州哈斯克爾郡的農業環境。究竟這個病毒株是源自豬，然後傳給人，還是反過來從人傳給豬，目前已不可考。
流行病學的證據顯示，這個病毒可能從堪薩斯州向東傳遞，抵達目前稱作萊利堡（Fort Riley）的大型軍營基地，然後隨著新徵募的士兵前往歐洲。這些為了第一次世界大戰而接受訓練的士兵以高密度生活在狹窄的空間，只會使得疫情惡化，大規模的部隊越過大西洋移防也是一樣。
一九一八年的H1N1病毒株與大多數的流感病毒株不同，其表現是反達爾文式的，也就是說，這株病毒奪取的不是老人、體弱者，以及幼兒這類免疫系統虛弱或未完全發育者的性命，而是奪取了最強壯、體能最好的人，以及懷孕婦女的性命，數量高到不成比例。如同我們在第五章描述過的，病毒在這些健康個體中引發了「細胞介素風暴」。這種免疫系統的過度反應嚴重傷害了患者的肺臟、腎臟、心臟，以及其他器官。
今日，我們在治療因細胞介素風暴而瀕死的病人上，並沒有比一九一八年時好多少。二○○九年的H1N1流感大流行並沒有造成大量的人類死亡，但死去的人當中有許多都是年輕人，死因也和一九一八年死於流感的人一樣，死於細胞介素風暴。
一九一八至一九年流感造成的死亡是可怕的。受害者在出現症狀後幾個小時，血液就開始在肺臟滲出，進入氣泡。到了第二天，病人的肺臟已從充滿氧的「海綿」，變成了充滿血的「破布」，受難病人可以說是淹死在自身分泌的液體當中。當時的一份報告中記載：「一位體健的人最早的症狀出現在下午四點，到了第二天上午十點，這個人就死了。」
至於那些沒有死於細胞介素風暴的人，還有可能死於繼發感染引起的肺炎，那是因為流感病毒已經破壞了呼吸道內襯的保護性表皮細胞。如今我們已經無法回溯分辨病人是死於病毒感染，還是後續的細菌感染，但跡象顯示，大多數的發病率與致死率是由最早的病毒造成的，因此就算當時已有抗生素可用，也不會有太大作用。
在紐約市一地，大流行就造成了二萬一千名孤兒。這次大流行的散播之廣，使得美國波士頓與印度孟買兩地的疫情同時達到最高峰。根據巴利的敘述，世界上某些地方的死亡率多到讓人無法埋葬所有的屍首。美國幾乎每座城市先後都出現過棺材不足的問題。
由於有太多勞動人口生病或死亡，使得一般的市政與商務都無法進行。有些病人是餓死的，原因並不是食物短缺，而是有許多人不敢與他們接觸。流感病毒不像伊波拉這類病毒要等病人出現症狀後才具有傳染力，它是在病人感到生病之前就具有傳染力。
最新估計顯示，那次大流行的全球死亡人數可能多達一億人，比第一次世界大戰中死亡的軍人與平民加總起來還多。
十四世紀肆虐歐洲的腺鼠疫與肺鼠疫，殺死了很大一部分當時還不算太多的人類人口，但純就死亡人數來說，一九一八年流感是人類歷史上最致命的一次疾病大流行。在一九一八至一九年秋天、冬天以及春天的短短六個月間死亡的人數，就比HIV在人類族群現身後的近三十五年來，因愛滋病而死的人數還多。
那次大流行造成的影響極為巨大，使得當時美國平均壽命的統計數字瞬時下降了十年以上。讀者要記住的是，一九一八年的全球人口只有今日的三分之一。
從那之後，在每年緩慢增加的季節性流感中，有過三回流感大流行，分別是一九五七年的H2N2亞洲流感、一九六八年的H3N2香港流感，以及二○○九年的H1N1豬流感。那三次流感的破壞性沒有一個及得上一九一八年的流感，但全球發病率與致死率仍然可觀。
事實上在二○○九年，公衛官員還密切注意過H5N1病毒株的散播。那是一株來自東南亞的病毒，當時還沒有取得人傳人的能力，但是當這個病毒株從動物傳給人的時候，死亡率可高達六○％。
＊作者麥可．歐斯特宏 Michael T. Osterholm, PhD, MPH，明尼蘇達大學傳染病研究與政策中心創始主任、公衛學院麥克奈特校長講座教授，以及前明尼蘇達州流行病學官兼急性病流行病學組組長，是全球知名的流行病學家；馬克．歐雪克 Mark Olshaker，艾美獎紀錄片獲獎人，著有五本小說及十本非虛構作品。本文選自兩人合著之《最致命的敵人：人類與殺手級傳染病的戰爭》（春山出版）
