美國新當選的拜登（Joe Biden）總統於1月20日就職，許多人對這位新上任的總統多方面的政策走向紛紛提出不同的猜測，包括拜登如何對付美國越來越嚴峻的新冠疫情；拜登是否會對美中貿易有大幅的轉向，使中國得以喘息等；也有許多人對拜登的上台寄予厚望，其中，醫界對拜登是否對美國的全民健保可有明顯的建樹，Obama Care能不能死灰復燃；以及美國對癌症的研究可否持續邁進等，持有高度的期待。
拜登曾領導一項「癌症登月計劃」頗有建樹
美國南加州大學勞倫斯．埃里森轉化醫學研究所教授大衛．阿古斯（David B Agus）及約翰霍普金斯大學西德尼．金梅爾癌症中心教授伊麗莎白．M．賈菲（Elizabeth M Jaffee）等人在The Lancet上，日前發表一篇名為〈癌症登月計畫2.0〉（Moonshot 2.0）指出，拜登的重返白宮，對「Cancer Moonshot」計劃的投資提供了全新的機會。要減輕全世界的癌症負擔，醫界還有很長的路要走。為了實現真正的「癌症登月計劃」，以改善對癌症病人的護理和治療效果，必須加大力度，加倍努力並加快努力。最重要的是，無論年齡、性別、種族和種族，這些努力所產生的醫療及護理進步都必須長足發展。
前總統歐巴馬（Barack Obama）在2016年1月12日發表的最後一份國情咨文中，要求當時的副總統拜登領導一項新的全國性努力，即「癌症登月計劃」（ The Cancer Moonshot initiative），旨在加速癌症預防，診斷和治療方面的研究，在短短5年內取得10年進步的價值。當時，拜登召集了一個「症月球專案組」，成立了「藍絲帶專家組」 （Blue Ribbon Panel），負責為實現此一目標的研究重點路線圖提出建議。藍絲帶專家組與數千名癌症病人、護理人員、臨床醫生、科學家、倡導團體、衛生組織、技術人員和行業領導者的意見結合一起，發表的報告經國會於2016年10月17日通過。隨後，國會於2016年12月13日通過了《21世紀治癒法案》（21st Century Cures Act），該法案授權美國國家癌症研究所（NCI）在7年內為癌症Moonshot計劃提供18億美元的資金。2017年，成立了柳葉刀腫瘤學委員會（Lancet Oncology Commission），該委員會針對美國未來的癌症研究重點，以建立和完善藍帶報告中的建議。
Moonshot 2.0計劃中優先進行多項研究
研究指出，我們不僅要依靠過去7年的動力和進步，還必須擴大這一進步。因此，The Lancet宣布組建一支團隊，負責第2次柳葉刀腫瘤學Moonshot委員會完成目標雖還不完整，但必須應對新時代的新挑戰。
在Moonshot 2.0計劃中優先進行研究的幾個研究領域，至少包括新的數據庫格式來捕獲和傳播與疾病原因，病人臨床特徵以及對治療的反應有關的生物學數據；產生針對病人和針對腫瘤的信息的新技術，以識別使用精密藥物開發的潛在漏洞；機器學習創新將癌症途徑的分子結構與更具體有效的藥物聯繫起來（如針對特定KRAS的新型靶向療法所示）肺癌突變）；針對特定癌症脆弱性的新藥物遞送系統，例如雙特異性抗體，納米技術，微球和微芯片以及細胞工程產品；增強的分子成像技術，專門針對癌細胞並且足夠靈敏，可以識別易於治療的癌前或惡性早期細胞；以及非侵入性液體活檢方法，可用於篩查高危人群，以識別癌症前期和早期癌症，以及在臨床過程中追蹤癌症。基礎研究和轉化研究的見識可以反饋給臨床試驗，從而推動臨床護理的發展。
自發起「癌症登月計劃」以來，NCI實施了多項計劃，以促進免疫腫瘤學、癌症藥物敏感性和耐藥性、兒童期癌症、病人參與度、癌症健康差異和臨床實施科學方面的研究，並資助了《人類腫瘤圖譜》網絡。這些努力成就了數據共享生態系統在2013年至2020年之間進行了70多項計劃，240個新項目並進行了6900萬小時的分析，每月有7萬多個造訪者。該合資企業已成功建立了臨床試驗網絡和設計，數據標準的開發和使用以及社區研究實踐的科學優先事項和框架，並促進了美國各地癌症研究人員之間的合作。儘管新冠疫情減緩了某些領域的進展，但其他領域仍保持著活躍的步伐。
許多癌症新挑戰使Moonshot無法發揮全部潛力
儘管這些努力在理解、檢測和治療癌症以及改善病人預後方面取得了迅速的進展，但與癌症相關的預後不良和高死亡率仍然存在。許多挑戰使Moonshot無法發揮其全部潛力。此外，自從最初的發展計畫於2016年制定以來，癌症療法和技術的格局已發生了顯著變化。癌症是一個複雜而動態的系統。疾病的原因，早期發現，預防和治療涉及隨時間變化的遺傳、分子、細胞、組織、種群、環境和社會經濟因素。但是，可以使用新技術跟蹤和跟蹤這些更改。
統計、數學、工程學用來理解腫瘤生物學和臨床結果的機器學習工具已經準備就緒，可以在這個數據驅動的時代進行發現。此處的進展可以促進癌症早期發現、預防和治療癌症的新方法，以及與現有的健康差距相抗衡的新的傳播方法。例如，現在可以以標準化方式收集，分析和解釋國家癌症數據。取代了醫師和醫院即席且被動地收集和分析數據的系統，可以頻繁且前瞻性地收集病人數據，從而以隱私保護的方式填充結構化數據庫，從而可以使用從更廣泛的病人那裡收集的數據來主動管理各個病人數據庫，並由機器學習驅動和人工智能驅動的系統進行解釋。
在全國範圍內，醫療保健將發展成為一個以技術為動力的監測系統，該系統將促進並促進疾病預防，早期發現和以數據為依據的治療。未來最令人興奮的部分是，癌症治療的成果將通過降低成本和增加可及性而實現民主化。至關重要的是，只有在聯邦政府的領導下才能實現這種未來：建立基於雲端的資料庫，設置數據標準，確保隱私保護並激勵數據共享。
癌症研究至今仍是一個如謎一般的領域
英文中「moonshot」一般指的是一個瘋狂的想法或者不大可能實現的項目。Moonshot也被描述為一個需要激進解決方案和突破性技術來解決的巨大難題。因為，一個moonshot需要大量的資金，即便是該專案可能永遠都不會有任何成果。但moonshot很重要，因為當你嘗試去做一件非常艱難的事時，你處理這個問題的方式和當你做一件會逐漸有所進展的事是不一樣的。並且，當你把一個問題看作是可以解決的，即便你不知道如何去解決，你會被你所能想到的東西震驚。它的價值會提升100倍，但難度並不會。媒體巨人Google開發時，便有所謂moonshot行動。對癌症的研究及攻克，當年之所以也被稱謂moonshot行動，正因為它至今仍是一個如謎一般的領域，人類還找不到對抗癌症，又不傷害生命的醫療方法。
2015年發表在著名的《科學》（Science）期刊上的一篇研究說，有3分之2的癌症被解釋為只是「運氣不好」（bad luck），這個說法雖然引起不少爭議，但也令癌症之謎更添挫折感與神秘色彩。癌症是一種全球流行病。截止到2015年，它是90個國家／地區中70歲之前的第1或第2大死亡原因。根據國際癌症研究機構的數據，「據估計，到2015年，將有1810萬新癌症病例和960萬癌症死亡」。2018年，癌症將成為21世紀世界每個國家的主要死亡原因。
癌症醫學根本上的質疑，正是病人痛苦的原因
我們生活在生動有趣、紛繁多變的時代。基因組資訊的爆炸式湧現帶給人們激動與興奮的同時，也給人們造成了一定程度的困惑與混亂。對癌症的遺傳全貌知道越多，則對癌症形成的共同分子學基礎瞭解得越少，就是這種自相矛盾的一個典型例子。許多人相信或者希望，癌症基因組測序計畫會徹底揭開癌症的神秘面紗，然而他們從未曾預料到，強大的技術會為本來就難以掌控的整個癌症畫面又平添了諸多複雜性。因為隨著被人們寄予厚望的、用於大規模研究的各種組學技術的發展和運用，長期以來期望能夠對癌症這種疾病形成清晰明確認識的可能性實際上越來越渺茫。「癌症的確十分複雜。」這似乎是經過昂貴而艱苦的抗癌戰爭後能夠得出的唯一普遍結論。但是，真正的問題出在哪裡？分子學資料還不夠？資料分析模型不合適？或者更嚴重一點，一直以來癌症研究所基於的概念性框架錯了嗎？這些從癌症醫學根本上提出的質疑，正式癌症病人在痛苦中接受治療，乃至於在錯誤中的治療死去的悲劇。(參考拙作〈癌症是什麼？哲學家怎麼說？（1-8）〉）
在精確醫學上的投資如何產生預期的收益？
美國國立癌症研究所（NCI）的前所長哈樂德．瓦爾姆斯博士（Dr.Harold Varmus）也提倡創新思維的重要性，雖然是出自於研究經費預算的原因。最近，瓦爾姆斯在給NCI全體職員的辭呈中引用了原子核物理之父歐尼斯特．盧瑟福（ErnestRutherford）的話：「我們已經快沒錢了，是時候開始重新做些思考了。」這類問題尤其令人困擾的領域是「精準」醫學。歐巴馬的《再投資法案》預算了癌症基因組學的重要組成部分，其思想是，對癌症的分子和基因組特徵進行更細粒度的分析將有助於更有效地預測和控制癌症風險，在更早的階段就可以檢測出癌症，並且花費更少。虛弱，更有針對性的治療。借助更好的技術和更精細的風險信息，醫學實踐已從疾病的診斷（和治療），轉向對疾病風險的持續監視和干預，以及更高的過度診斷和過度治療（針對疾病的診斷和治療）一種可能在病人一生中從未發生過的原疾病狀態（Welch等，2011； Esserman等，2014）。此外，一些人對精確腫瘤學提出的關注是，它的成功率不及希望或宣傳的結果。這種懷疑應引起真正的關注，尤其是考慮到病人和家庭寄希望於此類治療的前景，以及癌症治療和精確醫學研究的總體成本。
當前癌症研究，篩查和治療的實踐提出了許多問題：我們應如何在癌症研究中分配研究經費？在精確醫學上的投資如何產生預期的收益？什麼時候對疾病風險（而不是疾病本身）進行過度的醫療干預？談論有效的醫療干預到底意味著什麼？過度診斷和過度治療是否會造成嚴重危害，還是僅僅是其他有效策略的不可避免的副產品—治療疾病風險？臨床醫生應該如何就針對病人的新型針對性干預措施的風險和利益進行交流，尤其是在存在利益和傷害的灰色地帶的情況下？標準治療是否（經常）花費過多且獲得癌症治療的機會不公平？
以生物醫學科學的概念和方法進行嚴格檢查至關重要
癌症研究，尤其是對精確醫學的希望和炒作，提供了一個聚焦的視角，通過它可以考慮對生物醫學科學的概念和方法進行嚴格檢查至關重要的問題。就是說，癌症和癌症的科學研究表明了疾病分類，疾病與健康之間的模糊邊界，遺傳本質論的問題，永遠存在的參考分類問題和有希望的解決方案以及不確定性的具體方法等面臨的挑戰。生物醫學中的證據影響著公共衛生領域的司法公正。此外，它還提供了一個案例研究，說明了證據，疾病狀態以及價值和正義問題之間如何深層交織。
＊作者為文字工作者。作品集參閱JOE書房。
