林進嘉觀點:楊志良,真白目?

2021-01-18 06:30

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這整段談話,除了最後很「沒有人味」的「開除說」外,其實是很理性地道出整個醫療品質病人安全出狀況的流程檢討。我相信,出了院內感染這麼大的狀況,該「北部」醫院一定會進行比楊志良所說更深入的檢討。目前醫院都非常重視醫品病安,一個好的醫院,在病安醫品檢討的文化上,正確的態度都是從案例中去發現有無制度、流程上的系統出漏洞,尤其是連續出漏洞,而不是責怪單一出錯的個人,這樣才能讓所有人員坦白經手的過程,也才能得到事實,找出真正的問題所在。

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因為,病安事件的發生,恰如瑞士乳酪理論(Swiss Cheese Model)所述,「意外事件會發生,只是湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞。有如層層乳酪中湊巧有一組孔洞的串連,能讓一束光線直接穿過。亦即,是因這種「步步錯」,最後才會引發「不幸」的結果。如果,當時中間任何一個環節做對,就可預防不幸的發生。」例如,醫師插管被噴濺,不想通報,旁邊的護理師應該要通報;護理師也沒通報,是否因怕被醫師罵,所以是這個醫院的通報文化未建立好;或通報後,後續處置未落實等等。

我們不知道該「北部」醫院進行的病安檢討結果是怎樣?在檢討報告出爐前,基本上,我也並不贊成楊志良的「開除說」。但其實,楊志良只是講話太快太直,即使後來這幾天,楊面對攻擊言論繼續「死不認錯」的態度也不討喜,但有必要府院黨媒全力攻擊嗎?說穿了,這不就是府院黨在萊豬議題被打的滿頭包、陳時中的「防疫雙標」也無處可躲時,剛好撿到楊志良這提供的門大砲,趁社會氛圍與機會,全力攻擊楊(偏藍),轉移輿論話題,希望藉此跳說萊豬政府與雙標防疫的困境。

這樣的攻擊楊志良,才是真正的政治口水。

*作者為精神科醫師

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