「你應該知道的是：在美國，若雇主沒有提供保險福利，即使自費購買醫療保險，仍須負擔相當大數額的醫藥費。更甚，許多打零工或是自由業者，都沒有醫療保險，如果生了病，就只能在破產和健康之間做選擇。」
全美國與新冠肺炎戰鬥最久的存活者於5月2號那天出院的時候，曾經受到英雄式的祝福和歡呼。這是一項世界紀錄。只是當時沒有人知道，後面還有第二項紀錄等著他⋯⋯那就是那份帳單。
這位70歲的老人在二月底受到新冠肺炎的感染而住進醫院，這其間他因為心肺衰竭連續兩天不省人事。
在陷入昏迷之前，護士曾經把手機拿到他耳邊，讓他跟家人做最後一次的通話。新冠肺炎所有的病逝者最悲慘的就是走前沒有辦法跟家人見最後一面。加護病房的護士也因此多了一項額外的責任，那就是幫助病人用手機跟家人告別，然後代表家人握著病人的手讓他們離去。
沒想到這位病人跟病魔纏鬥了2個多月，最後竟然康復出院。這件事當時曾經是全美國的光榮。他成為全美國與瘟疫纏鬥最久而獲勝的病人。出院的時候所有醫護人員列隊鼓掌歡送他，可是另一個遲到的紀錄卻打了前項光榮一個巴掌。這一記令全世界驚訝的回馬槍到六月才姍姍來遲，也成了《西雅圖時報》關於同一個病人的第二則新聞。
老人光榮戰勝了病魔回到家裡，卻在40天之後收到醫院的帳單。那個數字龐大到讓他覺得存活下來竟是一種罪惡。
天文數字的帳單 ＋破紀錄的帳冊
與其說那是一份帳單，不如說那是「一本帳冊」。那份帳冊厚達181 頁，帳面應付款項一共是美金112萬，後面零頭大概也沒人在乎了。
如果把帳單拆開來看，最大的一筆就是加護病房42天的住院費──每天是9千7百元，所以光是住院費就是40多萬。提醒你，這裡所有提到的費用都是美金。
單項第二大開銷，就是呼吸器每天2千8元，他一共使用了29天⋯⋯總之，這本帳單林林總總記載了3千多條收費項目，如果要逐條核對的話，可能要好幾個星期才能看完⋯⋯當然，看完並不代表看得懂。收到這樣的帳單，病人即使沒有嚇死，看完也會累死。
這樣的帳單顯現了兩個問題。第一，當然是那個看完會讓所有人昏倒的天文數字。第二，什麼樣的思維才會容許這種181頁收費系統的存在？醫院除了胡亂收費之外，還可以把他們的官僚濫用在列舉3千多條收費明細上⋯⋯這些人難道想不出一些更有創意的方式來糟蹋資源嗎？
一支鐵錘$430的美式官僚
學生時代曾經讀到一篇報導，美國陸軍使用的鐵錘，背後的規格說明厚達一本書，生產成本是美金$430。這是當時的價錢，換算成今天的物價，大約是美金$800。這個數字我一直沒有忘記，也一直不敢相信。後來到了美國我終於相信了。
今天的美國醫療與保險系統，就是延續了那種不朽的「鐵錘精神」。
在美國我們也經常收到醫療帳單，那就像收到法院判決書那樣恐怖。每次手上拿著那封信，我都遲遲不敢打開。別搞錯，我們都有全美國最好的福利，但是再好的保險也無法對抗醫院的天文數字。天文數字的10%，仍舊是一個天文數字。
老婆曾經因為急性腹痛進了急診，在醫院只住了一個晚上。幾個月後收到帳單，我的下巴重重掉到地上。當帳單過了三個月還遲遲不來的時候，我曾經沾沾自喜過⋯⋯我深信他們是忘了。結果証實，他們只是反應慢而已。他們用最昂貴的人工和電腦，做全世界最沒有效率的事。但欠他的，他永遠不會忘，就跟駱駝記仇一樣。
健保是高利潤的商業行為
那張帳單是3萬元，即使我的保險給付90%，自付額也是3千。如果沒有保險，可想而知那會是什麼樣的下場？所以即使有最好的保險，在美國我不敢生病，而且非到奄奄一息絕對不敢看急診。
美國救護車不是免費，也沒有公定價格，叫一趟平均價錢是3百到9百之間。要付多少錢得看派來的是哪一家的車子。救護車可能來自任何一家商業救護公司，消費者完全沒有選擇的餘地。
我曾經坐過一趟加州森林局的救護車，帳單是六百元。兒子也坐過一趟舊金山消防隊的救護車。如果你以為那該是免費的，那你還是錯了。那張帳單是五百多，後來尾款付晚了，他們還威脅要交付討債公司。而這是市府消防隊。當然，這樣唯一的好處是沒有人敢把救護車當免費小黃使用。
在美國緊急救難是百分之百的商業行為。
生一場病就可能讓你破產的醫療系統
美國的健保分醫療系統也分地區。如果救護車送到別的系統，很多項目保險公司會拒付。就算給付，百分比也不同。甚至即使送對了醫院，急診室醫生或麻醉師卻可能來自另外一個系統，所以保險公司同樣可能不買單。在美國，醫院、醫師、麻醉師⋯⋯都是獨立運作，帳單也是各自處理。收到了帳單，那也許只是眾多帳單中的頭一張。
即使進了醫療系統內的醫院，並不代表醫生一定是系統內的。這些內部作業系統的複雜與荒謬，外人永遠不可能了解。平常死不了人的小病，你也許有時間可以小心選擇系統內的醫生。一旦上了救護車，後面就沒有選擇的餘地。
回到這位幸運逃過一劫，卻差點給帳單嚇死的老人身上。他擁有美國聯邦政府提供的老人健保。先不要給這個美麗的名詞騙了，那個保險只給付80%。所以照帳面112萬美金來算，他的自付額是22萬美金！──這就是身為美國公民，在繳了50年稅以後的下場。
一般老人都知道，後半生光靠政府提供的健保根本不能生病。所以只要有能力，大家都自掏腰包購買額外的商業健保補強，一個月保費可能「只要」幾百塊。這額外的健保並不能完全給付剩餘的 20%。以這種天文數字的醫療費用，哪怕最後只剩2%你都有可能破產。
這位老人因為自費購買了非常好的額外保險，所以帳面上他「只需要」付6千美元。不過他第二次的幸運，是因為這是國家級災難，所有費用完全由政府負擔。這條臨時施與的恩典讓他可以一毛都不用付。但，如果不是呢？
重點不是他幸不幸運的問題，而是這背後隱藏的巨大危機。如果不是新冠肺炎定位為國家級傳染病，這樣的老人很可能因為其他疾病收到這份帳單。他可能是長期對抗癌症，也可能做了做重大的救命手術⋯⋯請問面對這樣一份帳單，後半生要如何活下去？一個已經擁有老人健保的公民，不應該靠恩典活著。
政府付了錢，但荒誕一點也沒有解決。
一個美國人在台灣第一手的健保震撼教育
跟上一則新聞最完美的對照，就是一年多前，刊登在《華盛頓郵》報上的另一則新聞。
那個新聞讓美國人上了一堂台灣全民健保的震撼教育。新聞的標題叫做《一個美國人在台灣經歷的全民健保震撼》。「全民健保」這個字眼在美國就跟民主一樣珍貴，可憐的是他們只聽說過，卻從來沒有經歷過。所以關於台灣的這一則報導，也讓美國人見識到世界上竟有這樣一個醫療天堂。
說是天堂，有些高瞻遠矚的人會不同意，那些論點我也都能接受，但健保這個大洞要如何平衡，姑且就留給那些懂得救國救民的大人物去爭論吧。大多數的我們只能純就消費者的角度來看這件事。
病人是消費者，沒有必要去憂國憂民。就算我們撿到了令人偷笑的便宜，也不需要感到歉疚。財政不是病人的責任，人民只應該在乎能不能生得起病。能夠讓人不擔憂生病的制度就是天堂。
總之，這一則原汁原味的經歷讓生活在「健保地獄」的美國人大開眼界。
故事的內容是一位美國人在台灣半夜急性腸胃炎，整夜不停嘔吐。室友叫了計程車送他到台大醫院急診處。在這之前他一直拒絶去醫院，因為他沒有保險，不可能付得起這樣的費用。同時他也擔心台灣的醫療品質，以及醫療人員是否能夠用英文溝通的問題。
結果這三個擔憂都各打了他一巴掌。
他說他受到的醫療照顧跟美國一線的大醫院並沒有不同，護理人員也能夠用專業流利的英文跟他溝通。在急診室待了三個小時之後，他出院返家了。從此他一直忐忑不安擔心那份帳單，那心情我完全理解。而最重的那一巴掌也就是最後的帳單，那只有區區的美金80元⋯⋯美金 八！十！元 ！沒有保險、沒有折扣、100%全額自付的八十元！
這位年輕人在美國也沒有健保，所以同樣的情況如果發生在美國，他就沒有這麼幸運。這個美國人在臉書上貼出來的親身經歷有13萬人按讚，近23萬人分享，並且引起熱烈的迴響。
美國，請你不要再找藉口了
他收到來自世界各地的回應，有人說在美國佛州也是同樣的急性胃炎送急診，結果帳單是7千美元。 一位英國人說，他曾在台灣意想不到經歷了一場生死攸關的大手術。如果當時是在英國，他根本活不到今天，他的命是台灣給的；有人說他在台灣因為受傷必須動脊椎手術，最後的費用只有美金$400；有人說美國人真的應該走出去，學學別人是如何經營健保制度；也有人說因為美國荒誕的醫療系統，不知每天造成多少人枉死。
在臉書po文的最後一句，他語重心長說了一句：美國，請你不要再找藉口了。（America, it's time to stop making excuses.）
荒誕的醫療系統＝殺人機器
如果在美國，他唯一的選擇就是咬牙撐過去，這種事在沒有保險的年輕人裡很普遍。當然並不是所有的病都可以撐過去，撐不過去的就可能無辜賠上一條性命。這也就是為什麼在2018年，一位沒有健保的餐館經理因為付不起每月1千3的胰島素錢而病逝。固定打胰島素就可以救命，這麼基本的理論、這麼廉價的交易，在美國卻可以值上一條生命。而在無謂浪費了這麼一條生命之後，也沒有人去追問，為什麼胰島素這種救命的人工合成物可以賣到這種價錢。
他是一個餐館經理，不是街頭的無業遊民。如果沒有僱主提供福利，餐館經理也買不起保險。美國很多打零工或是自由業者，都是過著沒有保險，完全不能生病的日子。如果有了病，就只好在破產和健康之間做選擇。
在文明國家人民不應該為這種原因而死。如果是在台灣，我們都知道他一定會活得好好的。
如果沒有保險可能是死路一條，那自費買保險呢？那個費用會讓你一輩子翻不了身。
媲美房租的健保費
年初鄰座的一位同事被公司資遣。他們一家四口都靠著公司的健保。公司給她一個恩惠，准許她自費留在公司健保系統裡1年，結果她每個月的保費是2千3元。當時她還很高興，因為這套健保若自己到外面購買，是每月近3千元。這樣的保費是很多人每月全部的稅後收入，也是很多地方一家四口每月的生活費。3千可以租得到矽谷的房子。
所以自費購買保險，等於在矽谷另外租一棟房子空著，就等著萬一生病。
急診是趁火打劫，急診室是賊船
曾經看過一則報導，一位舊金山市民撞到公車站牌，額頭刮了一道傷口。他自行到急診縫了幾針包紮後就回家休養。後來收到的帳單是2萬7千元，上面密密麻麻把他走進急診室開始的每一筆帳都列舉出來。這其中包括紗布、冰鎮、點滴、一次性點滴管及針頭、消炎藥、止痛藥⋯⋯這就好像你在餐館用完餐之後，收到的帳單上面列舉了蔥薑蒜、店租、保險、水電、清潔，衛生紙及廁所使用收費等等。
這種荒唐就是上面我說的美式「鐵錘精神」的延續。他們把登陸月球的複雜用在每一件事情上面。
有人收到的帳單上，光是冰鎮的費用就高達美金5千7百多元，一條OK繃要價$629⋯⋯而這些敲詐行為完全沒有申訴管道。醫療收費在美國並沒有受到公平交易管制，醫院要怎麼收完全看它高興，同一家醫院也可以因案例而收費不同。
美國所有商品都規定一定要有標價。醫療既然是商業行為，帳單既然是單項列舉，所有項目就應該標價，讓病人能夠比價，看得到黑心醫院。但醫藥業就有這種不必標價、不得過問的特權，病人也沒有拒絕的權利。上面$629的OK綳，醫院並沒有告知價錢，也沒問病人願不願意。如果在亞馬遜，有誰敢賣一條$629的OK綳？在這個對消費者保䕶這麼周全的國家，一旦淪為病人你就毫無消費者保障。
美國的醫療是一個沒有法律約束而趁火打劫的行業。
美國的公共電台製作了一個專輯探討急診室荒誕的收費行為。聽聽別人的案例，誰還說台灣不是天堂？
瘟疫讓美國人意外嘗到了全民健保的甜頭
疫情初期，在美國做檢測必須自付台幣十萬元，這種錢保險已經講明了一毛不付。檢測的過程你我在電視上都看過──棉花棒深入鼻腔繞幾圈採集樣本，然後密封送到實驗室檢測⋯⋯但有沒有人質疑過，為什麼這麼簡單的程序要收費美金 3千3？
幸好政府臨時把這一場瘟疫定位為國家級災難，所有費用都由政府負擔。不然誰還敢去接受測試？或是即使得了瘟疫誰還敢去就診？
這一次例外由政府免費包場，讓美國人嚐到了一點點全民健保的甜頭。可惜只有這一次，而且只限此例。就像西雅圖時報記者提出來的，那碰到其他疾病，或癌症的治療又怎麼辦？政府掏腰包解決了瘟疫的醫療問題，但完全沒有觸碰到這背後的荒謬。
如果一個國家的老人生了病，都要憑運氣才能決定會不會破產，那麼這個國家的富強，只不過像一張紙那麼薄。
至於那位幸運戰勝死神的老人，他只說看了那份帳單讓他覺得「活著都有罪惡感」。
作者/鱸魚
責任編輯/任婉鵑
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